張　猛

新醫(yī)改方案最終稿,經(jīng)過(guò)4個(gè)多月公開征求意見和修訂,即將對(duì)外公布。相對(duì)于之前的征求意見稿,最終稿更傾向市場(chǎng)化方向。即將公布的兩份文件分別是《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《2009～2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實(shí)施方案》。新醫(yī)改方案最終稿在征求意見稿的基礎(chǔ)上進(jìn)行了130多處的修訂,重點(diǎn)是把競(jìng)爭(zhēng)、市場(chǎng)機(jī)制等添加在公立醫(yī)院改革、基本藥物制度、醫(yī)保管理制度、基層社區(qū)醫(yī)療等多處改革環(huán)節(jié)中。

醫(yī)療改革與每位公民息息相關(guān),這是民生問題,是建設(shè)和諧社會(huì)的基本保障。醫(yī)療機(jī)購(gòu)是醫(yī)療改革的主體,如何在這次醫(yī)改中發(fā)揮職能作用,保障廣大群體的基本利益,是醫(yī)療機(jī)購(gòu)的歷史史命。為此,本刊記者采訪了廣東省衛(wèi)生廳副廳長(zhǎng)廖新波,廖廳長(zhǎng)從管理者的角度向我們闡述了他對(duì)建設(shè)和諧醫(yī)療衛(wèi)生體制的諸多觀點(diǎn)。

呼喚公平公正保護(hù)社會(huì)權(quán)利

當(dāng)前,我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制的種種弊端導(dǎo)致了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)明顯的不公平性、可及性差、醫(yī)療費(fèi)用高等尖銳的社會(huì)矛盾。

對(duì)于任何一個(gè)社會(huì)來(lái)說(shuō),“和諧社會(huì)”就是社會(huì)中的全體人民各盡所能、各得其所而又和諧相處的社會(huì)。社會(huì)發(fā)展不平衡造成的不和諧狀態(tài),是不可以通過(guò)市場(chǎng)機(jī)制來(lái)改變的,政府的責(zé)任不是通過(guò)市場(chǎng)化來(lái)提高醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的運(yùn)行效率,而應(yīng)該把重點(diǎn)放到公平與效率并重上來(lái),應(yīng)優(yōu)化醫(yī)療資源在不同區(qū)域、不同群體之間的分配,健全衛(wèi)生保障體系,解決人民群眾最基本的醫(yī)療需求。

如今,社會(huì)上有一種傾向,認(rèn)為社會(huì)不夠公正、公平,是因?yàn)槲覈?guó)市場(chǎng)化不到位造成的,只要市場(chǎng)化到位了,一切問題就解決了。其實(shí)不然,單純靠經(jīng)濟(jì)政策并不能搞好我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革,不能實(shí)現(xiàn)全面建設(shè)小康社會(huì)的目標(biāo),也不可能成功地建設(shè)一個(gè)健康和諧的社會(huì)。在進(jìn)入新的歷史時(shí)期和全面貫徹黨中央提出的經(jīng)濟(jì)社會(huì)協(xié)調(diào)發(fā)展戰(zhàn)略過(guò)程中,我們必須要重視社會(huì)政策,并給予社會(huì)政策一定的空間和地位。

目前,我國(guó)社會(huì)結(jié)構(gòu)分化明顯,社會(huì)“二元結(jié)構(gòu)”嚴(yán)重,兩極分化的程度已成為一種社會(huì)矛盾。政府應(yīng)該清楚地認(rèn)識(shí)到醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是一項(xiàng)重要的社會(huì)政策,醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)該立足于“公平”和“權(quán)利”。應(yīng)該把制定完善社會(huì)政策和化解經(jīng)濟(jì)發(fā)展中的社會(huì)矛盾,作為提高我黨執(zhí)政能力的一個(gè)重要手段來(lái)理解。為了建立有效的社會(huì)政策,首先要實(shí)現(xiàn)社會(huì)控制,使社會(huì)政策集中在政府關(guān)注的公共福利活動(dòng)上,以保障社會(huì)行政傳統(tǒng)需求;其次,要把社會(huì)政策從社會(huì)行政傳統(tǒng)中釋放出來(lái),強(qiáng)化經(jīng)濟(jì)政策和經(jīng)濟(jì)機(jī)制的自發(fā)作用;再次,政府、企業(yè)與社會(huì)部門之間需要建立一種合作互動(dòng)的良性關(guān)系,以緩解社會(huì)矛盾,適應(yīng)日益多樣化的社會(huì)需求。

“和諧社會(huì)”要求我國(guó)醫(yī)療體制改革應(yīng)該促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)在我國(guó)各地區(qū)、各階層、城鄉(xiāng)之間達(dá)到一種相對(duì)公平、和諧的狀態(tài)。政府在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域應(yīng)以公益性為目標(biāo),使人們都能相對(duì)平等地享受健康保健的“權(quán)利”,這樣的社會(huì)才能和諧、安定、健康地發(fā)展。

基于此,我們必須將醫(yī)療衛(wèi)生改革的目標(biāo)定位在完善社會(huì)政策,保障人們應(yīng)享有的衛(wèi)生健康權(quán)利上,提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性、可及性,同時(shí)通過(guò)提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的運(yùn)行效率,完善醫(yī)療相關(guān)產(chǎn)業(yè)的市場(chǎng)行為,降低醫(yī)療費(fèi)用。

身負(fù)重任為人民健康負(fù)責(zé)

提高人民身體健康水平,讓群眾看得起病,是政府的責(zé)任。政府的責(zé)任包括以下幾個(gè)方面:一、政府所關(guān)心的不只是市場(chǎng),還應(yīng)該關(guān)注憲法法律、社會(huì)價(jià)值觀、政治規(guī)范、職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)以及公民利益。二、政府應(yīng)該重視社會(huì)政策,多從社會(huì)角度考慮和制定完善社會(huì)政策,強(qiáng)化對(duì)社會(huì)政策的社會(huì)科學(xué)研究,由社會(huì)政策導(dǎo)向社會(huì)立法的研究。三、政府應(yīng)該清楚地認(rèn)識(shí)我國(guó)醫(yī)療體制改革與構(gòu)建“和諧社會(huì)”的關(guān)系。四、政府應(yīng)該深入研究醫(yī)療服務(wù)的公共產(chǎn)品或準(zhǔn)公共產(chǎn)品屬性,以便于在醫(yī)療體制改革中更好地保證責(zé)任的實(shí)現(xiàn)。五、政府應(yīng)促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性和可及性,提高醫(yī)療資源的效率,降低醫(yī)療服務(wù)價(jià)格,健全我國(guó)醫(yī)療保障體系。六、政府要明確醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的目標(biāo)。

政府責(zé)任主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面,一是強(qiáng)化政府的籌資和分配功能;二是全面干預(yù)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)和發(fā)展。在籌資方面,首先要確保政府對(duì)公共衛(wèi)生事業(yè)的投入。公共衛(wèi)生事業(yè)屬于典型的公共產(chǎn)品,提供公共衛(wèi)生服務(wù)是政府的基本職責(zé)。這一點(diǎn)在任何情況下都不能動(dòng)搖,除此之外,在一般醫(yī)療領(lǐng)域,基于個(gè)人疾病風(fēng)險(xiǎn)的不確定性及個(gè)人經(jīng)濟(jì)能力的差異,政府也必須承擔(dān)籌資與分配責(zé)任。

在干預(yù)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)和發(fā)展方面,一是要干預(yù)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的地域布局,避免醫(yī)療衛(wèi)生資源過(guò)分向城市及發(fā)達(dá)地區(qū)集中,以確保醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性;二是要干預(yù)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的層級(jí)結(jié)構(gòu),大力扶持公共衛(wèi)生及初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的發(fā)展,避免醫(yī)療衛(wèi)生資源過(guò)分向高端集中,這是實(shí)現(xiàn)合理干預(yù)重點(diǎn)選擇的基本條件之一;三是要干預(yù)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的服務(wù)目標(biāo),突出公益性,在此基礎(chǔ)上,發(fā)揮醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)工作者在醫(yī)療衛(wèi)生干預(yù)重點(diǎn)選擇方面的積極作用;四是要干預(yù)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和價(jià)格,確保群眾能得到優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

定位政府職能實(shí)現(xiàn)基本目標(biāo)

醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的目標(biāo)應(yīng)該是加強(qiáng)政府在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的職能,強(qiáng)調(diào)政府的責(zé)任。針對(duì)目前我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域存在的醫(yī)療資源總體不足、醫(yī)療資源分布不均衡、醫(yī)保覆蓋面太小,醫(yī)療費(fèi)用上漲過(guò)快、政府投入不足等導(dǎo)致群眾“看病難”的五大問題,政府應(yīng)該通過(guò)調(diào)整醫(yī)療資源配置、強(qiáng)化區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、明確政府責(zé)任、改革醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制等措施加強(qiáng)有效干預(yù)。

當(dāng)前,擺在政府面前的一個(gè)無(wú)法回避的矛盾是:有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源如何在社會(huì)成員之間,以及不同的醫(yī)療衛(wèi)生需求之間進(jìn)行合理的分配。目前我國(guó)衛(wèi)生體制改革的目標(biāo)有三種選擇:一是優(yōu)先滿足部分社會(huì)成員的醫(yī)療衛(wèi)生需求;二是對(duì)所有社會(huì)成員按照實(shí)際需求提供均等的、有限水平的服務(wù)保障;三是優(yōu)先保障所有人的基本醫(yī)療需求,在此基礎(chǔ)上,滿足更多社會(huì)成員更多的醫(yī)療衛(wèi)生需求。對(duì)于中國(guó)這樣的發(fā)展中國(guó)家來(lái)說(shuō),盡可能滿足更多社會(huì)成員更多的醫(yī)療衛(wèi)生需求是我們目前較為合理的選擇。這就給政府提出了更高的要求——

第一,在我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中,政府職能應(yīng)從“經(jīng)濟(jì)建設(shè)型政府”轉(zhuǎn)向“公共服務(wù)型政府”,確立社會(huì)目標(biāo)優(yōu)先于經(jīng)濟(jì)目標(biāo)的原則,加快完善政府的社會(huì)公共管理職能。在2003年SARS危機(jī)之初,政府應(yīng)對(duì)機(jī)制不健全,某些地方和政府部門工作不力,反映了轉(zhuǎn)軌進(jìn)程中政府職能的現(xiàn)狀。

第二,改革投資型財(cái)政體制,加快公共型財(cái)政體制建設(shè)。由于歷史的原因,我國(guó)現(xiàn)行財(cái)政體制存在結(jié)構(gòu)性缺陷,總體上說(shuō),還是一個(gè)經(jīng)濟(jì)投資型財(cái)政體制。社會(huì)發(fā)展投入占財(cái)政支出的比例沒有明顯增加,有的還有所減少;公益性投資項(xiàng)目中,衛(wèi)生投入所占比例過(guò)小。為此,應(yīng)當(dāng)加快建立公共型財(cái)政體制,構(gòu)建政府履行公共服務(wù)職能的制度基礎(chǔ),以保證政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的投入。

第三,適應(yīng)開放社會(huì)和履行公共職能的要求,從封閉型行政體制向公開、透明的行政體制轉(zhuǎn)變。包括公共信息在內(nèi)的公共服務(wù)和公共產(chǎn)品是面對(duì)全社會(huì)的,應(yīng)當(dāng)向全社會(huì)公開。公開政務(wù)、公開政情是政府有效履行公共服務(wù)職能的重要保障。目前,重要的是要盡快出臺(tái)信息公開的相關(guān)立法,加強(qiáng)政務(wù)公開的制度化、法制化建設(shè)。

第四、從行政控制型體制向依法行政型體制轉(zhuǎn)變,真正實(shí)現(xiàn)法治政府。加快公共服務(wù)的相關(guān)立法,不僅是政府職能轉(zhuǎn)換的需要,更是社會(huì)生活對(duì)國(guó)家、對(duì)政府提出的現(xiàn)實(shí)要求。推進(jìn)依法行政的一項(xiàng)重要任務(wù),就是要從上至下加強(qiáng)政府官員的法律意識(shí)教育。與此同時(shí),還要建立嚴(yán)格的法律問責(zé)制。

第五,從條塊分割的行政體制向統(tǒng)一協(xié)調(diào)的行政體制轉(zhuǎn)變,真正建立高效政府。從中央到地方各級(jí)政府要有效地履行公共服務(wù),必須徹底克服現(xiàn)行條塊分割行政體制的嚴(yán)重弊端,嚴(yán)格實(shí)行公共服務(wù)的“屬地管理”原則,地方政府應(yīng)提高依法處理突發(fā)性事件和各類社會(huì)危機(jī)的能力。

第六,政府職能應(yīng)遵循“政事分開”的原則。在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的管理中,政府要做到“管辦分離”,政府應(yīng)將重點(diǎn)工作放在公共衛(wèi)生、政策和法律體系的構(gòu)建、質(zhì)量和監(jiān)督體系的構(gòu)建及其它環(huán)境因素的構(gòu)建,切不能像過(guò)去那樣,政府既管醫(yī)院,又辦醫(yī)院,管辦不分,政府既是“運(yùn)動(dòng)員”又是“裁判員”。