陽 昇 陳光勝

摘要: 目的:評價在直視顯微鏡下自睫狀體扁平部行玻璃體手術(shù)治療白內(nèi)障術(shù)后葡萄 膜炎的效果及其手術(shù)時機(jī)。方法:回顧性分析我院2002年1月至2007年12月經(jīng)玻璃體手術(shù)治 療的白內(nèi)障術(shù)后繼發(fā)的葡萄膜炎病例60例60眼的臨床資料。結(jié)果:60眼均一次成功,術(shù)后 視力較術(shù)前提高56眼,不變4眼。結(jié)論:玻璃體切割術(shù)是治療白內(nèi)障術(shù)后葡萄膜炎的有效 方法,如果手術(shù)適應(yīng)證選擇不正確和手術(shù)時機(jī)不當(dāng),可影響術(shù)后視功能的恢復(fù)。

關(guān)鍵詞:白內(nèi)障;葡萄膜炎;玻璃體切割術(shù)

中圖分類號: R776.1 文獻(xiàn)標(biāo)識碼: B 文章編號: 1008-2409(2009)05-0869-02

白內(nèi)障術(shù)后的葡萄膜炎是眼科臨床常見的病癥之一,因術(shù)中晶體皮質(zhì)殘留、后囊膜 破裂皮質(zhì)或晶體進(jìn)入玻璃體及人工晶體的植入等而發(fā)生。隨著現(xiàn)代玻璃體切割手術(shù)的發(fā)展, 為治療此類并發(fā)癥開辟了新的方法,較好地提高或保留了患者的視功能,同時減少了其他并 發(fā)癥。筆者于2002年1月至2007年12月對60例患有白內(nèi)障術(shù)后葡萄膜炎的患者進(jìn)行玻璃體切 割術(shù),現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般情況

自2002年1月至2007年12月我院收治60例白內(nèi)障術(shù)后繼發(fā)萄膜炎的病例。 術(shù)前均行大量激素、抗生素治療視力無好轉(zhuǎn)或炎癥繼續(xù)加重。其中女39例(39眼),男21 例(21眼);年齡53~86歲,平均67.4歲;白內(nèi)障手術(shù)至發(fā)病時間1周至2月,平均23d。 本組病例中白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后35例,常規(guī)白內(nèi)障手術(shù)后25例,其中3例未植入人工晶體。

1.2 術(shù)前檢查

術(shù)前均進(jìn)行視力、眼壓、B超、常規(guī)血液和尿液檢查,排除視網(wǎng)膜脫離 、脈絡(luò)膜脫離及結(jié)核。

1.3 術(shù)前視力

光感至手動者,13眼占21.7%;指數(shù)至0.09者35例,占58.3%;0.1~0.3者12眼, 占20%。

所有病例均由玻璃體手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富者進(jìn)行,術(shù)中經(jīng)過順利。所有病例均于局部麻 醉下行 經(jīng)睫狀體扁平部的三通道封閉式玻璃體切割手術(shù),切除軸心部玻璃體及殘余晶體皮質(zhì),術(shù)后 玻璃體腔內(nèi)注入地塞米松0.2ml。術(shù)中取切除玻璃體菌培養(yǎng)均陰性,排除眼內(nèi)炎。

2 結(jié)果

60眼手術(shù)均一次成功,術(shù)后隨訪3~12個月,平均7.9個月。其中視力(矯正視力)手動至指 數(shù),1眼(1.67%);0.1~0.3,27眼(45%);0.4~0.6,21眼(35.7%);大于0.6,7眼(1 1.67% );4眼不提高。術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥及處理:因術(shù)中人工晶體移位或脫落而取出人工晶體者2例; 術(shù)后11眼瞳孔區(qū)有纖維滲出膜,與結(jié)膜下或球旁注射地塞米松2.5mg,慶大霉素2萬U, 1次/d;局部典必舒點(diǎn)眼及散瞳;口服強(qiáng)的松30mg治療,纖維滲出膜吸收。3眼出現(xiàn)虹膜后 粘連。

3 討論

白內(nèi)障術(shù)后的葡萄膜炎,作為一種嚴(yán)重的并發(fā)癥在眼科已不少見,尤其是在白內(nèi)障手術(shù)普及 到 縣、鄉(xiāng)級醫(yī)院后,由于手術(shù)設(shè)備及手術(shù)醫(yī)師手術(shù)技巧限制,造成的白內(nèi)障術(shù)后葡萄膜炎發(fā)生 率有逐漸增加的趨勢,據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)病率為0.61%~7.5%不等,多數(shù)在2.4%~2.8%之間[1],且 各嚴(yán)重程度不盡相同。本組60例病例最早發(fā)生在術(shù)后4d,最遲術(shù)后2月,多數(shù)發(fā)生在術(shù)后1 周,此結(jié)果與相關(guān)報(bào)道相近。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為本病的發(fā)病機(jī)制為術(shù)后眼內(nèi)殘留的晶狀體皮質(zhì)釋 放到房水中形成可溶性抗原,與眼內(nèi)抗體相結(jié)合,形成可溶性抗原抗體復(fù)合物,同時機(jī)體的 免疫功能紊亂,全身狀況處于抵抗力低下的免疫敏感期而誘發(fā)[2],如糖尿病患者 。本病的發(fā) 生與眼內(nèi)殘留晶狀體皮質(zhì)的量無直接關(guān)系,只需少量晶狀體抗原,在特定眼內(nèi)局部和全身?xiàng)l 件下,就可能誘發(fā)[3]。另外晶體抗原性的破壞,晶狀體毒性導(dǎo)致的相關(guān)葡萄膜炎 。眼血-房水屏障遭到破壞,手術(shù)創(chuàng)傷以及人工晶體及異物刺激更加重了眼組織損傷。

從本組資料中得知,白內(nèi)障術(shù)后葡萄膜炎發(fā)生后,盡快行玻璃體切除術(shù)患者視力恢 復(fù)好于長時間藥物保守?zé)o效后方行手術(shù)治療患者。這與白內(nèi)障術(shù)后葡萄膜炎引起的一系列 病癥有關(guān),如大量色素脫落粘附到IOL表面;葡萄膜炎引起的高眼壓對視神經(jīng)的不可逆性損 害;全葡萄膜炎可引起視網(wǎng)膜色素上皮/玻璃體復(fù)合體的改變、光感受器的變性而導(dǎo)致患者 視敏度下降;葡萄膜炎引起持續(xù)的囊樣黃斑水腫等,這些均影響了患者術(shù)后視功能的恢復(fù), 持續(xù)時間越長,視功能恢復(fù)越差。白內(nèi)障手術(shù)患者多為高齡體弱的老人,常伴有高血壓、糖 尿病、心臟病等全身并發(fā)癥,大劑量使用糖皮質(zhì)激素治療,可能會加重全身疾病且易出現(xiàn)骨 質(zhì)疏松引起骨折。單純藥物治療不能清除玻璃腔內(nèi)的殘留晶體皮質(zhì)及玻璃體混濁和增殖。經(jīng) 睫狀體平坦部行玻璃體手術(shù)治療可清除晶體皮質(zhì)恢復(fù)屈光通路的透明性,有效減輕炎癥、提 高視力,并可減少后期PVR的形成。實(shí)踐證明玻璃體切割術(shù)是治療白內(nèi)障術(shù)后的葡萄膜炎的 有效方法,可明顯改善患者視力,減少長期使用免疫抑制劑治療的不良反應(yīng)。有文獻(xiàn)報(bào)道, 雖然炎性反應(yīng)仍處于活動期,但對于嚴(yán)重或藥物控制不佳的患者,玻璃體手術(shù)有著令人滿意 的治療效果且能改變疾病的自然病程[4]。

總之,對該病的防治應(yīng)注意:①嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證,對于白內(nèi)障手術(shù)操 作引起的葡萄膜炎在藥物控制不理想1周后建議行閉式玻璃體切割術(shù)。②術(shù)中避免刺激或 損傷虹膜,盡可能清除晶體皮質(zhì),充分沖洗人工晶體以減少抗原量殘留。③對于病情穩(wěn)定 、視力大于0.3的患者,可予局部藥物治療減少手術(shù)創(chuàng)傷。④術(shù)后要積極治療全身疾病,加 強(qiáng)營養(yǎng),增強(qiáng)機(jī)體抵抗力,早期應(yīng)注意休息。⑤加強(qiáng)手術(shù)者的責(zé)任感和道德觀,提高手術(shù) 質(zhì)量,減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生,可從根本上預(yù)防白內(nèi)障術(shù)后葡萄膜炎的發(fā)生。

參考文獻(xiàn):

[1] 李越虹,郭曉萍.人工晶體術(shù)后遲發(fā)性葡萄膜炎[J].中國實(shí)用眼科雜志 ,2004,22(4):296-298.

[2] 陳美霞.白內(nèi)障人工晶體植入術(shù)后遲發(fā)型急性前葡萄膜炎[J].中國實(shí) 用眼科雜志,2002,20(5):353-355.

[3] 楊朝忠.人工晶體免疫學(xué)研究的探討[J].國外醫(yī)學(xué):眼科分冊,1987 ,11(5):264-267.

[4] Eckardt C,Bacskulin A.Vitrectomy in intermediate uveitis[J].Dev Ophthalmol,1992,23:232-238.

(收稿日期: 2009-06-24)

[責(zé)任編輯 王慧瑾 鄧德靈]