戴夏琳 張 攀

關鍵詞:輸卵管妊娠;腹腔鏡;手術

中圖分類號: R713.8 文獻標識碼: B 文章編號: 1008-2409(2009)05-0916-02

異位妊娠是婦科常見急腹癥之一,近年來發(fā)病有上升的趨勢,發(fā)病率占妊娠總數(shù)的2%,但病 死率約占孕產(chǎn)婦死亡總數(shù)的9%~10%[1],其中輸卵管妊娠占異位妊娠的95%左右[2]。隨著微 創(chuàng)手術的開展,腹腔鏡手術治療異位妊娠得到廣泛應用,腹腔鏡是目前提高異位妊娠診斷水 平的最佳手段,有人稱為異位妊娠手術治療的第三次突破[3]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組722例患者均在郴州市第四人民醫(yī)院腹腔鏡手術治療。年齡16~48歲,平 均29歲,經(jīng)產(chǎn)婦333例,未產(chǎn)婦389例,所有患者術前均 有β-HCG升高,血β-HCG最高>49800IU/L,最低109 IU/L,臨床表現(xiàn)不規(guī)則陰道出血578 例,腹痛144例。B超檢查均未見宮內(nèi)妊娠722例,見一附件有邊界清晰或不清晰的腫塊686 例,其中見胎心搏動37例,宮內(nèi)未見妊娠囊,宮外亦未見異常超聲圖像36例。

1.2 手術方法

1.2.1 麻醉方法 722例均采用氣管插管靜脈復合麻醉。

1.2.2 腹腔檢查 患者麻醉成功后取頭低腳高位,于臍緣下切 開皮膚及皮下組織1mm,穿刺后 腹腔內(nèi)充入二氧化碳氣體形成氣腹,腹壓為12~14mmHg,10mm套管針(Trocar)穿刺入腹腔 , 置鏡后探查盆腹腔,于下腹部麥氏點位置作一5mm切口,穿入第二個Trocar,于腹部左側(cè)相 當 于麥氏點位置作一5mm或10mm切口,置入第三個Trocar,置入腹腔鏡及器械進行檢查,明確診 斷,吸取盆腔積血并計算。

1.2.3 腹腔鏡手術 根據(jù)患者年齡、對生育的要求及病變側(cè)、健側(cè)輸卵管情 況采用不同手術。

輸卵管切開取胚術:適用于有生育要求的未破裂型輸卵管壺腹部或峽部妊娠,提起輸卵管, 在其表面最腫脹薄弱處先行電凝,后縱形切開1cm,輸卵管壁切開后,妊娠組織即膨出, 用彎鉗或無損傷鉗夾出內(nèi)容物或用吸管輕輕吸引,或用匙狀10mm大抓鉗出胚胎組織,再用5 mm沖吸水管從切口反復沖洗輸卵管,電凝止血,切口不用縫合;取出物立即放入水中檢查有 無絨毛,勿反復鉗夾與吸引管腔,以免破壞輸卵管黏膜造成出血或影響輸卵管再通能力。若 有活動性出血,如出血點不大,可靜脈注射止血藥,盡量不用電凝,因會損傷輸卵管再通功 能。如出血較多可考慮采用電凝止血。胚胎擠出術或清除術:對于輸卵管流產(chǎn)型病例且胚胎 已排至傘端,可向傘端擠壓輸卵管,擠出妊娠物并予以清除。輸卵管妊娠部位局部注射氨甲 蝶吟(MTX):利用抗癌藥物MT,局部注射,使絨毛壞死溶解,達到治療目的。選擇輸卵管峽 部或壺腹部妊娠,管壁完好,輸卵管直徑<3mm者,用甲氨蝶呤20mg溶入5%萄葡糖液5~10ml , 鏡下監(jiān)視注射到輸卵管妊娠部位及周圍;如輸卵管僅輕度增粗或增粗部位較彌散,難以尋找 注射點者,可行臀部肌肉注射75mg。術后連續(xù)觀察血HCG的變化,以觀察治療是否有效。鏡 下輸卵管切除術:對輸卵管妊娠,不再有生育要求的病例行輸卵管切除術。沿輸卵管傘端并 切斷系膜至輸卵管峽部,橫斷電凝峽部后切除輸卵管,自左下腹10mm穿刺孔取出。鏡下再次 檢查有無出血點,是否恢復盆腔器官的原有解剖關系。上述各種手術中,如合并盆腔粘連、 子宮肌瘤、卵巢腫物、盆腔子宮內(nèi)膜異位癥,對側(cè)輸卵管積液等,則同時行腹腔鏡下盆腔粘 連松解術、子宮肌瘤剔除術,盆腔子宮內(nèi)膜異位病灶電灼術,輸卵管造口術等相應手術治療 。

2 結果

722例患者全部在腹腔鏡下明確診斷并順利完成手術,成功率100%。手術平均時間53min, 平均術中出血量26ml,術后肛門排氣平均時間14h,平均住院天數(shù)4d,術后β-HCG恢復正 常平均時間11d,術后月經(jīng)恢復正常平均時間36d,術后雙側(cè)輸卵管道暢181例(25.1%), 單側(cè)通暢505例(69.9%),雙側(cè)梗阻32例(4.4%),并發(fā)癥7例(0.9%)。術中盆腔粘連311 例,子宮肌瘤35例,卵巢腫物56例(單純囊腫72例,畸胎瘤1例,巧克力囊腫3例),盆腔內(nèi)膜異位 癥18例,對側(cè)輸卵管積液59例。

3 討論

以往輸卵管手術均以開腹手術為主,開腹手術創(chuàng)傷大,出血多,術后易粘連,恢復慢,住院 時間長;而腹腔手術具有盆腹腔干擾少、創(chuàng)傷小、出血少、疼痛輕和術后恢復快、住院時間 短、外形美觀等優(yōu)點,并且手術視野開闊清晰,易于發(fā)現(xiàn)盆腔內(nèi)其他細小病灶,如卵巢囊腫 、子宮肌瘤、盆腔子宮內(nèi)膜異位病灶,術中一并處理[3]。本研究資料顯示:腹腔 鏡下手術 治療輸卵管妊娠平均手術時間僅為53mm,術中出血少(26ml),術后胃腸功能恢復快(肛門 排氣時間14h),住院時間僅4d,β-HCG恢復正常時間快(11d)。術中能發(fā)現(xiàn)盆腔粘 連子宮肌瘤,卵巢腫物,盆腔子宮內(nèi)膜異位癥,對側(cè)輸卵管積液等,同時行腹腔鏡下盆腔粘 連松懈術,子宮肌瘤剔除術,卵巢腫物剔除術,盆腔子宮內(nèi)膜異位病灶電灼術,輸卵管造口 術等相應手術治療。

有資料[4,5]表明:保守性手術后可發(fā)生持續(xù)性宮外孕,其發(fā)生率為5%~20%。而 應用MTX治療異 位妊娠已得到廣泛的承認,MTX是一種抗酸拮抗劑,抑制滋養(yǎng)細胞DNA的合成、細胞復制和細 胞生長。有研究[6]表明:加用MTX可使殘余的滋養(yǎng)細胞變性、壞死,可顯著降低持 續(xù)性異位 妊娠的發(fā)生率。本組研究中64例術中予以輸卵管局部注射MTX20mg,17例臀部注射MTX75mg, 術后觀察血HCG的變化,平均11d降至正常水平,故本研究認為腹腔鏡檢查和治療輸卵管妊 娠是有效的方法。

參考文獻:

[1] 歐俊,吳敏科.異位妊娠的治療現(xiàn)狀[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,20 03,19(5):309.

[2] 樂杰.婦產(chǎn)科學[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:110-200.

[3] 夏思蘭.婦科內(nèi)鏡學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:347.

[4] 冷金花,郎景和.腹腔鏡在異位妊娠中的應用[J].中國實用婦科與產(chǎn)科 雜志,2000,16(4):204.

[5] 郎景和,冷金花.婦科腹腔鏡的現(xiàn)狀與展望[J].實用婦科雜志,2003, 18:67-69.

[6] 繆敏芳,洪麗華.輸卵管妊娠保守性手術96例分析[J].實用婦科與產(chǎn)科 雜志,2001,17(10):601-602.

(收稿日期: 2009-02-11)

[責任編輯 王慧瑾 高莉麗]