韋家鋒 何承誠 司勇鋒 覃揚達

關(guān)鍵詞:鼻出血;內(nèi)窺鏡檢查;電凝法

中圖分類號: R765.23 文獻標(biāo)識碼: B 文章編號: 1008-2409(2009)05-0922-02

難治性鼻出血亦稱頑固性鼻出血或嚴(yán)重鼻出血,常規(guī)鼻內(nèi)鏡檢查未發(fā)現(xiàn)出血點,并經(jīng)規(guī)范的鼻 腔填塞(前鼻孔或后鼻孔)仍未控制的鼻出血稱之為難治性鼻出血[1]。我科2001年1月至2008年4月收治58例難治性鼻出血患者, 現(xiàn)對其臨床特點進行 總結(jié)分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

58例中,男30例,女28例;年齡 11~75歲,平均55歲。入院前經(jīng) 3 次以上后鼻孔及鼻腔填塞止血者 12例,填塞2次者38例,填塞1次者8例;同時行輸液、 止血等治療均未能控制出血,入院時仍有間斷性的鼻腔、口咽部滲血。經(jīng)鼻內(nèi)鏡查找 出血點,58例患者的出血部位分布見表1。引起出血的主要原因見表2。

1.2 方法

檢查患者出血的全身原因,積極治療全身原發(fā)病 如高血壓、凝血功能障礙 、鼻中隔曲、腫瘤等,而運用鼻內(nèi)鏡下找到出血點患者50例,在鼻內(nèi)窺鏡下應(yīng)用電刀電凝 止血,其中10例行中下鼻甲骨折后找到出血點。3例嗅裂鼻中隔區(qū)行明膠海綿堵塞,1例出 血較劇者在出血點局部用碘仿紗條壓迫,一般2~3d后取出填塞物。

2 結(jié)果

1次治愈52例(90%),其中2例腫瘤患者通過手術(shù)切除腫瘤而治愈。隨訪1~3月無復(fù)發(fā)。6例患者(外傷2例,放療后2例,伴有凝血功能和高血壓2例)術(shù)后2~4周 再次出現(xiàn)出血和滲血現(xiàn)象。隨訪3月至1年,5例再次出現(xiàn)出血,均為老年高 血壓患者。

3 討論

筆者應(yīng)用鼻內(nèi)鏡查找出血點發(fā)現(xiàn),鼻出血常見部位依次為:①嗅裂鼻中隔部19例(32.8 %), 全部位于中鼻甲對應(yīng)之中隔處。②中鼻道內(nèi)部16例(27.6%)。③下鼻道頂 部9例(15.5%),尤其易發(fā)生于穹隆頂部中后1/3交界處。對于難治性鼻出血,以往 多籠統(tǒng)認為此類出血主要來源于鼻腔后部的 Woodruff靜脈叢、鼻中隔后段及鼻底部[2 ,3], 這種沿用已久的觀念實際上并非正確,目前已引起一些學(xué)者的注意[4]。本組58 例患者中 ,僅鼻咽靜脈叢部5例8.6%(5/58)、鼻中隔后部4例6.9%(4/58)發(fā)生在上述部位。中 鼻道血液供應(yīng)來源于蝶腭動脈的分支鼻后外側(cè)動脈,而嗅裂 區(qū)則來源于篩前動脈。出血容 易發(fā)生在這些區(qū)域,可能與其局部結(jié)構(gòu)有關(guān),一方面這些解剖部位多呈直角彎曲狀,受鼻腔 空氣層流壓力刺激明顯;另一方面血管在彎折部位,承受的血流沖擊壓力較大。以往這些 部位之所以未引起注意,主要是位置隱蔽、深在,如果不將中、下鼻甲作相應(yīng)的骨折移位, 即使應(yīng)用鼻內(nèi)鏡 亦很難窺及出血點。另外受傳統(tǒng)觀念的影響,如果遇到反復(fù)鼻腔填塞失敗 的病例,即歸結(jié)于 Woodruff靜脈叢、鼻中隔后段及鼻底部的出血,而忽略了真正的出血部 位。

鼻出血原因依次為高血壓 22例(37.9 %)、鼻腔術(shù)后9例(15.5%)、鼻中隔偏 曲6例(10.3%)。高血壓是引起難治性鼻出血最重要的原因,在 50歲以上則以高血壓 患者出血比例高達51.6%,所以對于50歲以上患者更需注意,只有血 壓在正常范圍內(nèi)(140/90mmHg),難治性鼻出血才能治愈。隨著近年來鼻內(nèi)鏡等手術(shù)的廣 泛開展,其鼻腔術(shù)后出血也占相當(dāng)大的比例,鼻腔術(shù)后9例(15.5%)需行鼻內(nèi) 鏡修正手術(shù)。另外鼻中隔偏曲引起鼻腔解剖結(jié)構(gòu)異常也是引起難治性鼻出血的重要原因,在 本組病例中鼻中隔偏曲占到相當(dāng)?shù)谋壤?6例(10.3%)需行鼻中隔矯正手術(shù)。還有 凝血功能障和腫瘤的患者也占有相當(dāng)?shù)谋壤?均需處理原發(fā)病才能治愈難治性鼻出血。故治 療鼻出血的原發(fā)病是治療難治性鼻出血的基礎(chǔ)。

在治療難治性鼻出血過程中,在積極處理治療原發(fā)病同時,經(jīng)鼻內(nèi)鏡探明出血部位,并 對破裂血管進行直接電凝或壓迫,這是治愈鼻出血的根本保證[4]。電凝止血適 用于大多數(shù)鼻出血患者。大多數(shù)病例1次治愈50例,隨訪1~3月無復(fù)發(fā)。國內(nèi)外在 鼻內(nèi)鏡下治療鼻出血也有許多報道[5]。鼻內(nèi)鏡用于治療鼻出血具有以下優(yōu)點: ① 便于尋找 出血點。②找到出血部位后,可在直視下通電凝予以準(zhǔn)確止血,可避免不必要的鼻孔填塞 。③該技術(shù)尤其適用于并發(fā)高血壓、血管疾病及血液病等患者鼻出血的治療。另外對個別出 血較多的動脈出血選擇結(jié)扎或栓塞供區(qū)血管后治愈。有些報道認為這種方法對治療動 脈破裂出血較為有效且不易反復(fù)[6,7],筆者在治療過程中也取得了較好的效果。

參考文獻:

[1] 楊大章,程靖寧.難治性鼻出血的出血部位及治療[J].中華耳鼻咽喉 頭頸外科雜志,2005,40(5):5.

[2] 王忠植,張小伯.耳鼻咽喉科治療學(xué)[M].北京:北京醫(yī)科大學(xué)中國協(xié) 和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社,1997:439-443.

[3] 徐源.355例鼻出血病因和出血部位分析[J].臨床耳鼻咽喉科雜志,1 992,(6):42-43.

[4] 顏永毅,許榮,封新榮,等.鼻內(nèi)窺鏡下尋找鼻腔深部出血點的體會[J]. 中華耳鼻咽喉科雜志,2000,35:383.

[5] 陶雁玲,崔永華,高起學(xué),等.內(nèi)窺鏡下老年鼻出血治療方法的選擇[J].同濟醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2001,30(4):392-393.

[6] LOW Y M,COH Y H.Endovascular treatmentof epista-xisin patients irradiated for nasopharyngeal carcinoma[J]. Clin Otol aryngol,2003,28:244-247.

[7] KLOTZ D A,WINKLE M R, RICHMON J, et al. Surgical manageme nt of posterior epistaxis: a changing paradigm[J]. Laryngoscope,2002,112:1577 -1582.

(收稿日期: 2009-04-20)

[責(zé)任編輯 王慧瑾 鄧德靈]