閆秀蘭 趙 芳 唐 琳

關(guān)鍵詞:先天性巨結(jié)腸;根治術(shù);護(hù)理

中圖分類號: R473.6 文獻(xiàn)標(biāo)識碼: B 文章編號: 1008-2409(2009)05-0969-02

先天性巨結(jié)腸是結(jié)腸遠(yuǎn)端及直腸缺乏神經(jīng)節(jié)細(xì)胞,導(dǎo)致該段腸管痙攣性狹窄,表現(xiàn)為出生后 無胎糞排出或僅有少量胎糞排出、腹脹、便秘、嘔吐等,若不經(jīng)任何治療,病死率可達(dá)93% [ 1]。我院自2002年2月至2008年5月對56例先天性巨結(jié)腸患兒行經(jīng)肛門一期先天性巨結(jié)腸 根治 術(shù),經(jīng)精心、細(xì)致的護(hù)理均獲得滿意的效果,無1例死亡及發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥?，F(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗 報告如下。

1 臨床資料

本組56例,男36例,女20例;年齡1個月至7歲,其中1個月患兒10例,3~6個月31 例,1歲以上15例。術(shù)前根據(jù)病史、肛診、腹部平片,結(jié)合 術(shù)前鋇灌腸X線片中移行段的位置,判斷狹窄段范圍均在直腸,乙狀結(jié)腸,均采用經(jīng)肛門一 期根治術(shù),術(shù)中如擴(kuò)張段不明顯,可行術(shù)中快速冰凍切片以確定病變腸管部位。

2 結(jié)果

本組均在術(shù)后12h內(nèi)排氣,24h內(nèi)排便,術(shù)后有2例出現(xiàn)小腸結(jié)腸炎均經(jīng)治療好轉(zhuǎn)。無吻合口 漏、肛周感染及吻合口狹窄等并發(fā)癥,術(shù)后隨訪2個月至7年,所有患兒每日排便2~5次, 無便秘、大便失禁發(fā)生。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理 由于大多數(shù)患兒家長缺乏對此病的認(rèn)識,認(rèn)為刺激后能排 便無需手術(shù),錯 過手術(shù)時機,影響患兒發(fā)育。應(yīng)向患兒家長講明此病的發(fā)病機制和手術(shù)的必要性,最好在3 個月內(nèi)完成手術(shù),便于配合治療。

3.1.2 飲食護(hù)理 給予高熱量、高蛋白、高維生素、無渣飲食,提高機體抵 抗力,利于腸道準(zhǔn)備。

3.1.3 營養(yǎng)支持療法護(hù)理 患兒由于腸道功能異?；蚰c梗阻等原 因?qū)е聡?yán)重營養(yǎng)不良或貧血,給予靜脈支持療法或少量多次輸血。

3.1.4 腸道準(zhǔn)備 清潔灌腸是術(shù)前必不可少的一步,目的是排除積糞,緩解 腹脹,保持腸道 清潔,減少手術(shù)時腸道污染的可能,同時使擴(kuò)張的腸管盡可能恢復(fù)正常,以確定手術(shù)切除腸 段的范圍。①術(shù)前每日用生理鹽水清潔灌腸1次[2],勿用清水或高滲鹽水,以防水 中毒或鹽 中毒。溶液的溫度以37~39℃為宜,若溫度過低或過高均可致患兒腸黏膜損傷[3] ,灌 腸7~10d。②溶液的量根據(jù)患兒的病情和年齡而定,一般為100~150ml/kg, 每次用50ml灌 腸器注入溶液50~100ml(邊注邊插管)后,用止血鉗夾閉肛管的末端,再用手順著 腸管的走向輕輕按摩腹部1~2min后開放肛管,有利于大便充分軟化,若注水有困難須檢查 肛管有無糞便阻塞,必要時更換肛管,同時注意使肛管末端向下,慢慢移動肛管,使糞便和 灌腸液充分排凈,注意記錄出入液體量,使排出液量與灌入液量保持平衡,防止水中毒。③ 應(yīng)選擇較軟的肛管,插管的動作要輕柔,不要使用暴力避免造成腸壁損傷或穿孔,嘗試以肛 管前端超過狹窄部位為宜。④灌腸中嚴(yán)密觀察病情變化,如灌出液中有血性液體,應(yīng)立即停 止操作,查找原因,警惕發(fā)生腸穿孔。⑤冬季應(yīng)注意保暖,以免發(fā)生呼吸道感染。同時注意 患兒面色、呼吸及有無嘔吐,避免窒息。術(shù)前晚和術(shù)日晨禁飲食,術(shù)前晚和術(shù)日晨各行清潔 洗腸并抗生素保留灌腸,術(shù)日晨置胃管。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 體位 患兒術(shù)后應(yīng)平臥,肩部抬高,頸部平伸,頭偏向一側(cè),防止嘔 吐窒息,監(jiān)測生命體征,保護(hù)好肛管和輸液管道,清醒后改斜坡臥位。

3.2.2 腸功能觀察 保持持續(xù)胃腸減壓通暢,24h內(nèi)引流量較多,為咖啡色 ,24~48h引流量 稍減少,為墨綠色或草綠色; 48h后引流量很少或無,此時,患兒腸功能大多已恢復(fù),已 排氣或排少量黑色稀便,可拔除胃腸減壓管,試喂溫開水20~40ml/2h,無腹脹后可給予母 乳或高熱量、高蛋白、易消化流質(zhì)飲食,由少至多,循序漸進(jìn)。

3.2.3 肛門肛管的護(hù)理 患兒術(shù)后平臥時,兩腿分開略外展,臀部略抬高, 以免肛管與床面 摩擦導(dǎo)致過早脫落,肛管一般2~4d自行脫出。術(shù)后應(yīng)每日用稀釋絡(luò)合碘輕輕擦拭肛門,尤 其是便后保持肛門清潔、干燥。如肛管早脫,應(yīng)密切觀察有無腹脹、腹痛等異常,及時通知 醫(yī)師 處理。如術(shù)后大便頻繁,注意保護(hù)肛周皮膚,涂氧化鋅軟膏或鞣酸軟膏,以免皮膚糜爛。

3.2.4 營養(yǎng)支持 由于患兒本身疾病所致營養(yǎng)狀況差,加之術(shù)后禁食、手術(shù) 創(chuàng)傷,應(yīng)加強營 養(yǎng),按醫(yī)囑輸入氨基酸、果糖、脂肪乳等。腸功能恢復(fù)后,合理指導(dǎo)喂養(yǎng)進(jìn)食。

3.2.5 肛門護(hù)理 術(shù)后早期,每日大便有時可多達(dá)10余次,多是因為肛門括 約肌暫時松弛或 切除較長段結(jié)腸后水分吸收障礙大便較稀造成的,一般在數(shù)月后可恢復(fù)正常。為防止術(shù)后吻 合口狹窄,必須在術(shù)后兩周開始擴(kuò)肛,擴(kuò)肛器由細(xì)到粗,也可叫家長用手指擴(kuò)肛,第1個月 1次/d,15min/次,2個月后每2~4d擴(kuò)肛1次,并定期到門診復(fù)查。由醫(yī)生指導(dǎo)擴(kuò)肛, 擴(kuò)肛時應(yīng)感覺到擴(kuò)肛器或手指通過腸吻合口,才能達(dá)到擴(kuò)肛的效果。至少要堅持?jǐn)U肛3~6個 月,直到吻合口瘢痕軟化,日后不會形成狹窄為止。同時訓(xùn)練定時大便,建立排便反射,定 期復(fù)查。

4 討論

經(jīng)肛門一期巨結(jié)腸根治術(shù),將復(fù)雜的經(jīng)腹會陰巨結(jié)腸根治手術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)橐环N微創(chuàng)型手術(shù),使手 術(shù)創(chuàng)傷明顯減少,手術(shù)時間短,術(shù)后腹部無切口,對患兒創(chuàng)傷較小,減少了腹腔感染機會, 術(shù)后腸功能恢復(fù)快,避免術(shù)后發(fā)生腸粘連、腸梗阻和腹膜炎。手術(shù)時設(shè)計的 斜面吻合 方式,術(shù)后無狹窄,不遺留盲袋和閘口,減少了術(shù)后護(hù)理工作不必要的環(huán)節(jié),避免了不必要 的長時間擴(kuò)肛,最大限度地保留了內(nèi)括約肌,保證其排便控制,從而降低了積糞、便秘的發(fā) 生率。本組56例患兒在精心護(hù)理下,無1例死亡,無吻合口漏、感染、出血等 并發(fā)癥的發(fā)生;無積糞、便秘、腹脹等癥狀,臨床效果滿意。

參考文獻(xiàn):

[1] 李正,王慧貞.實用小兒外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:797 -825.

[2] 徐華.兒科護(hù)理操作規(guī)程及疾病護(hù)理常規(guī)[M].北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版 社,1994:159-161.

[3] 王穎.小兒長段型先天巨結(jié)腸術(shù)前灌腸技巧探討[J].中國實用護(hù)理雜志 ,2004,20(6):25.

(收稿日期: 2009-03-04)

[責(zé)任編輯 王慧瑾 高莉麗]