李 云 惠東明 杭 惠

蘇州市從2004年開始實(shí)施傳染病的網(wǎng)絡(luò)直報(bào),該系統(tǒng)充分應(yīng)用快速共享的網(wǎng)絡(luò)平臺,大大提高了醫(yī)療機(jī)構(gòu)和疾病預(yù)防控制部門的工作效率。該直報(bào)系統(tǒng)軟件能自動生成傳染病報(bào)告綜合質(zhì)量的評價(jià)指標(biāo),但這些指標(biāo)只是對已進(jìn)行網(wǎng)報(bào)的情況評價(jià),漏報(bào)、遲報(bào)、紙質(zhì)報(bào)告卡填寫質(zhì)量以及卡網(wǎng)信息吻合情況均無法知道。為及時(shí)了解醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病疫情報(bào)告管理中存在的問題,有針對性地改進(jìn)疫情報(bào)告工作,2008年我們對蘇州市各市、區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的傳染病報(bào)告情況進(jìn)行了隨機(jī)調(diào)查。

1 材料與方法

1.1 資料來源

蘇州市下轄12個(gè)市、區(qū)。三級醫(yī)院均分布于古城區(qū)(共3個(gè)區(qū)),按照分層隨機(jī)抽樣的原則從古城區(qū)各抽1家三級醫(yī)院,從其余的9個(gè)市、區(qū)各抽取1家二級醫(yī)院和1家一級醫(yī)院,共抽取各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)21家。21家醫(yī)院中2008年傳染病病例共254例,按照單純隨機(jī)抽樣原則從這些病例的傳染病紙質(zhì)報(bào)告卡中,隨機(jī)抽取紙卡209張。

1.2 調(diào)查方法和內(nèi)容

查看醫(yī)院的門診日志、化驗(yàn)室陽性記錄、病案室記錄,把抽查到的法定傳染病病例與網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)進(jìn)行核對,網(wǎng)絡(luò)未報(bào)的視為漏報(bào);晚于規(guī)定時(shí)間報(bào)告的為遲報(bào);紙質(zhì)卡必填項(xiàng)目未填

者為不完整;有明顯邏輯錯誤的為不準(zhǔn)確;原始卡的紙卡和網(wǎng)卡信息不吻合者為不一致。

2 結(jié)果

2.1 抽查病例概況

本次共抽查21家醫(yī)院,調(diào)查重點(diǎn)為腸道門診、內(nèi)科門診、兒科門診、傳染科門診、化驗(yàn)室以及病案室分科登記資料。共抽查傳染病個(gè)案254例,其中乙類傳染病占79.92%,丙類傳染病占20.08%,甲類傳染病沒有抽到。

2.2 報(bào)告質(zhì)量情況

被調(diào)查醫(yī)療機(jī)構(gòu)總漏報(bào)率為3.94%,共漏報(bào)10例,其中乙類6例,丙類4例。漏報(bào)最多的病種為手足口病和菌痢。

被調(diào)查醫(yī)療機(jī)構(gòu)總遲報(bào)率為7.48%,共遲報(bào)19例,其中乙類17例(占總遲報(bào)數(shù)的89.47%),丙類2例(占總遲報(bào)數(shù)的10.53%)。

紙質(zhì)卡片必填項(xiàng)填寫不完整率為13.40%,其中以“病人屬于”和“病例分類”未填寫為主,各占28.21%。

卡片不準(zhǔn)確率為13.88%,其中以“菌痢臨床診斷和實(shí)驗(yàn)室診斷混淆”、“乙肝填寫為臨床診斷”和“病例分類選兩項(xiàng)”為主,分別占27.59%、20.69%和20.69%。

原始卡的紙質(zhì)卡和網(wǎng)絡(luò)卡填寫不一致率為19.14%,不一致的項(xiàng)目主要為“填卡日期”(36.21%)和“診斷日期”(22.41%)。

2.3 不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)告質(zhì)量比較

本次抽查了三級醫(yī)院的病例48例、紙卡34張;二級醫(yī)院病例160例、紙卡113張;一級醫(yī)院病例46例、紙卡62張。各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的漏報(bào)率、遲報(bào)率比較接近(表1)。各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)卡片質(zhì)量只有不準(zhǔn)確率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ²=7.16,v=2,P<0.05)(表2)。

2.4 不同科室報(bào)告質(zhì)量比較

本次抽查了門診病例101例(占39.76%),病案室病例144例(占56.69%),檢驗(yàn)科病例9例(占3.54%)。經(jīng)比較,病案室與門診的漏報(bào)率和遲報(bào)率差異均沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,兩科室合并后與檢驗(yàn)科比較(用確切概率法),檢驗(yàn)科漏報(bào)率顯著高于病案室與門診部(表3)。

3 討論

2008年蘇州市的傳染病報(bào)告質(zhì)量不太理想,在調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)漏報(bào)的主要原因來自三個(gè)方面:一是臨床醫(yī)生對法定傳染病的病種和診斷原則掌握不夠。比如部分醫(yī)生不知道風(fēng)疹、其他感染性腹瀉等疾病是需要報(bào)告的,有的醫(yī)院診斷“輪狀病毒腹瀉”卻沒報(bào)告。二是工作人員在網(wǎng)上錄入時(shí)未保存好或未審核前被別人刪除造成漏報(bào)。三是檢驗(yàn)科和臨床門診信息銜接有問題。因?yàn)闄z驗(yàn)科只有病人姓名、年齡等簡單信息,診斷和報(bào)告一般由臨床醫(yī)生結(jié)合化驗(yàn)單完成,當(dāng)病人未取化驗(yàn)單或者沒有把化驗(yàn)結(jié)果給醫(yī)生看時(shí),造成漏報(bào)。遲報(bào)的主要原因是病人出院后化驗(yàn)結(jié)果才出來,或者陽性化驗(yàn)單沒有及時(shí)送給臨床醫(yī)生。紙質(zhì)卡片填寫的完整性和原始卡卡網(wǎng)一致性反映了填卡醫(yī)生的責(zé)任心和醫(yī)院的管理水平?？ㄆ顚懖粶?zhǔn)確的原因大多是臨床醫(yī)生對傳染病診斷原則和卡片各項(xiàng)目的理解不夠正確,比如部分醫(yī)生僅憑丙肝抗體陽性一項(xiàng)就診斷為丙肝;菌痢實(shí)驗(yàn)室診斷要求志賀菌屬培養(yǎng)必須陽性,但是有的醫(yī)生誤認(rèn)為大便常規(guī)檢查顯示膿血便就是“實(shí)驗(yàn)室診斷”了;卡片項(xiàng)目中“訂正病名”應(yīng)該填訂正前的病名,而很多醫(yī)生填成訂正后的病名;還有出現(xiàn)“乙肝臨床診斷”的錯誤搭配等。

不同級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)告質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)經(jīng)比較,只有不準(zhǔn)確率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。主要原因是一級醫(yī)院工作人員素質(zhì)、接受培訓(xùn)的機(jī)會和醫(yī)院管理等方面都差于二級醫(yī)院,往往由于沒有正確理解項(xiàng)目的涵義導(dǎo)致填寫不準(zhǔn)確;三級醫(yī)院(尤其是傳染病院)門診量大、傳染病病例多,醫(yī)生填寫卡片比較倉促,而且三級醫(yī)院的機(jī)構(gòu)級別一般較高,轄區(qū)管理難度較大;另外,傳染病醫(yī)院的醫(yī)生長期形成的傳染病方面的一些與網(wǎng)絡(luò)直報(bào)新要求相沖突的理念難以糾正。

綜上所述,影響傳染病報(bào)告質(zhì)量的主要因素是醫(yī)生對法定傳染病報(bào)告規(guī)范和診斷原則的掌握程度以及醫(yī)院各相關(guān)科室之間的銜接。疾病預(yù)防控制部門要對醫(yī)療機(jī)構(gòu)疫情專報(bào)人員定期進(jìn)行《傳染病防治法》、《傳染病信息報(bào)告管理規(guī)范》和《法定傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)》等內(nèi)容的培訓(xùn),醫(yī)療機(jī)構(gòu)疫情專報(bào)人員再對臨床醫(yī)生進(jìn)行全員培訓(xùn)。醫(yī)院各相關(guān)科室之間的銜接依賴于良好的管理機(jī)制,醫(yī)院管理部門要制定傳染病相關(guān)的報(bào)告管理制度以及獎懲辦法,并加強(qiáng)各臨床科室主任之間經(jīng)常性溝通和信息反饋。除了經(jīng)常性自查之外,疾控部門也要經(jīng)常對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行抽查和定期督導(dǎo)。

4 參考文獻(xiàn)

[1]陳晨,楊曉英,韋在華,等.北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病報(bào)告質(zhì)量的現(xiàn)況分析.首都公共衛(wèi)生,2007,1(2):72-75.

(收稿日期:2009-05-25)