[摘要]目的 探討低位集束結(jié)扎在預(yù)防食管癌切除術(shù)后乳糜胸的應(yīng)用價(jià)值。方法 將743例食管癌手術(shù)切除術(shù)病例分為2組，I組為對照組357例，術(shù)中均不結(jié)扎胸導(dǎo)管；Ⅱ組為實(shí)驗(yàn)組326例，術(shù)中常規(guī)預(yù)防性低位集束結(jié)扎胸導(dǎo)管，比較兩組患者術(shù)后乳糜胸的發(fā)生情況。結(jié)果 術(shù)后發(fā)生乳糜胸I組19例(5.3％)，Ⅱ組為1例(0.26％)，兩組比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。結(jié)論 在食管癌切除術(shù)中，低位集束結(jié)扎胸導(dǎo)管是降低食管癌術(shù)后乳糜胸的有效方法。

[關(guān)鍵詞]食管癌切除術(shù)后；胸導(dǎo)管；乳糜胸

[中圖分類號]R735.1

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

[文章編號]1673-9701(2009)20-34-02

乳糜胸是食管癌切除術(shù)后較少見但十分嚴(yán)重的并發(fā)癥，其發(fā)生率為0.4％～2.6％。近年來由于食管癌根治術(shù)指征的放寬，其發(fā)生率有所增加，有報(bào)道甚至高達(dá)9％。一旦發(fā)生乳糜胸，可導(dǎo)致水電解質(zhì)平衡紊亂、低蛋白血癥、機(jī)體免疫功能下降和呼吸循環(huán)衰竭，保守治療病死率可達(dá)33.3％，所以應(yīng)積極預(yù)防乳糜胸的發(fā)生。我院自2000年1月～2007年3月共施行食管癌切除術(shù)743例，不結(jié)扎胸導(dǎo)管組(357例)發(fā)生乳糜胸19例(5.3％)；常規(guī)預(yù)防性低位集束結(jié)扎胸導(dǎo)管組(386例)發(fā)生乳糜胸1例(0.26％)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

對照組357例，男289例，女68例；年齡23-85歲。平均64歲；中段食管癌203例，下段食管癌96例，上段食管癌58例；頸部食管胃吻合65例，食管胃胸膜頂機(jī)械吻合292例；大體病理類型：髓質(zhì)型159例，潰瘍型121例，縮窄型37例，覃傘型28例，腔內(nèi)型12例；術(shù)后病理分期I 9例，Ⅱa181例，Ⅱb64例，Ⅲ86例，Ⅳ15例。實(shí)驗(yàn)組386例，男29I例，女95例；年齡26～82歲，平均63歲；中段食管癌228例，下段食管癌95例，上段食管癌63例；頸部食管胃吻合65例，食管胃胸膜頂機(jī)械吻合292例。大體病理類型：髓質(zhì)型158例，潰瘍型140例，縮窄型42例，覃傘型46例，腔內(nèi)型10例。術(shù)后病理分期I 12例，Ⅱa175例，Ⅱb58例，Ⅲ89例，IV37例；頸部食管胃吻合76例，食管胃胸膜頂機(jī)械吻合310例。兩組患者年齡、性別、病變部位、病變長度及手術(shù)方式等條件相近。

1.2方法

對照組行術(shù)中均不結(jié)扎胸導(dǎo)管。實(shí)驗(yàn)組常規(guī)預(yù)防性低位集束結(jié)扎胸導(dǎo)管，術(shù)中常規(guī)在膈上5cm處(第8、9胸椎水平)縱行打開縱隔胸膜約1cm，分離深度直達(dá)椎體，在胸主動(dòng)脈與奇靜脈之間分離出整塊組織，辨認(rèn)胸導(dǎo)管后將胸導(dǎo)管連同其周圍脂肪組織、胸膜一起用10號絲線結(jié)扎兩次，結(jié)扎后仔細(xì)檢查有無胸導(dǎo)管損傷。

2 結(jié)果

對照組術(shù)后發(fā)生乳糜胸19例(5.3％)，左側(cè)乳糜胸16例，右側(cè)乳糜胸發(fā)生3例，2例保守治療痊愈，1例因呼吸衰竭死亡，其余病例在10d以內(nèi)經(jīng)原開胸切口人路進(jìn)胸，行低位胸導(dǎo)管結(jié)扎后治愈。實(shí)驗(yàn)組1例(0.26％)發(fā)生術(shù)后乳糜胸，經(jīng)原開胸切口人路進(jìn)胸，行低位胸導(dǎo)管結(jié)扎后治愈。兩組對比有顯著性差異(P<0.01)。

3 討論

低位結(jié)扎胸導(dǎo)管是治療乳糜胸的重要方法，說明低位結(jié)扎胸導(dǎo)管對預(yù)防食管癌術(shù)后乳糜胸有效。Dougems等報(bào)道術(shù)中預(yù)防結(jié)扎胸導(dǎo)管，術(shù)后乳糜胸的發(fā)生率明顯降低。衛(wèi)功銓等對1008例食管癌術(shù)中結(jié)扎胸導(dǎo)管，術(shù)后無一例發(fā)生乳糜胸，而對照組2080例術(shù)后乳糜胸的發(fā)生率為0.81％。上述表明，在食管癌根治切除術(shù)中附加胸導(dǎo)管結(jié)扎可以達(dá)到有效預(yù)防術(shù)后并發(fā)乳糜胸的目的。

3.1低位結(jié)扎胸導(dǎo)管的依據(jù)

胸導(dǎo)管與食管關(guān)系密切，熟悉胸導(dǎo)管的解剖部位、走行方向和變異對術(shù)者是極為重要的。胸導(dǎo)管是人體最大的淋巴管，長約30～40cm，起于12胸椎附近的乳糜池，穿過膈肌主動(dòng)脈裂孔，沿脊柱的前方上行于胸主動(dòng)脈和奇靜脈之間進(jìn)入后縱隔。胸導(dǎo)管行至第5胸椎平面，在胸主動(dòng)脈后跨過脊柱左前方繼續(xù)上行，沿左鎖骨下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)和食管左緣至頸根部，止于頸內(nèi)靜脈或左鎖骨下靜脈或左鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈交匯處。胸導(dǎo)管在其走行中與奇靜脈、肋間靜脈、椎靜脈、支氣管縱隔淋巴干有吻合支，與淋巴管間形成復(fù)雜的交通網(wǎng)，并且常存在解剖變異，約40％～60％個(gè)體的胸導(dǎo)管走行異常，故行低位結(jié)扎導(dǎo)管不會(huì)影響乳糜池的循環(huán)，也不會(huì)影響機(jī)體術(shù)后的恢復(fù)。一般認(rèn)為其主干在第8與第12胸椎之間多為單根，因此在膈肌上方5—6cm處低位結(jié)扎胸導(dǎo)管的準(zhǔn)確性和完整性較高。

3.2預(yù)防性結(jié)扎胸導(dǎo)管的意義

胸導(dǎo)管的側(cè)支較豐富，解剖變異大，腫瘤外侵與周圍粘連，故術(shù)中易損傷胸導(dǎo)管及其分支，而且胸導(dǎo)管壁肌層薄弱，管內(nèi)壓比靜脈壓高，術(shù)后胸腔呈負(fù)壓，管內(nèi)外壓力差較大；乳糜液中抗纖維蛋白酶含量大，凝血酶含量低，乳糜液凝固緩慢，破口處不易愈合，故乳糜液外漏量較大，易導(dǎo)致呼吸、循環(huán)衰竭，危及生命。乳糜胸一旦發(fā)生，其保守治療常難以治愈，使患者在短期內(nèi)作第2次開胸手術(shù)，因此術(shù)中預(yù)防性結(jié)扎胸導(dǎo)管可降低食管癌術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和圍手術(shù)期死亡率。

3.3低位集束結(jié)扎胸導(dǎo)管的注意事項(xiàng)

(1)必須在第8胸椎平面以下，遠(yuǎn)離腫瘤剝離面下結(jié)扎。(2)熟悉胸導(dǎo)管的解剖特點(diǎn)，避免發(fā)生胸導(dǎo)管漏扎，同時(shí)避免奇靜脈和胸主動(dòng)脈的意外損傷。胸導(dǎo)管與奇靜脈、肋間靜脈等有交通，在任何部位結(jié)扎胸導(dǎo)管一般都不會(huì)引起嚴(yán)重淋巴淤積現(xiàn)象。本組患者術(shù)后亦無特殊反應(yīng)。(3)我們主張使用集束結(jié)扎法。在胸主動(dòng)脈與奇靜脈之間分離出整塊組織，辨認(rèn)胸導(dǎo)管后，將胸導(dǎo)管連同其周圍脂肪組織、胸膜等大塊組織一起集束結(jié)扎。胸導(dǎo)管較薄、易撕裂，集束結(jié)扎的優(yōu)點(diǎn)是可減少縫線切割損傷胸導(dǎo)管的機(jī)會(huì)。

預(yù)防性胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)雖能降低乳糜胸的發(fā)生率。但由于胸導(dǎo)管的變異，結(jié)扎線切割胸導(dǎo)管造成破損、斷裂、結(jié)扎部位偏高而未結(jié)扎到胸導(dǎo)管主干等是預(yù)防性胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)后并發(fā)乳糜胸的主要原因。本實(shí)驗(yàn)組1例術(shù)后發(fā)生乳糜胸，再次手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)為胸導(dǎo)管低位仍有結(jié)扎，無撕裂，胸導(dǎo)管破損位于左鎖骨下動(dòng)脈后方，考慮是胸導(dǎo)管的變異，且術(shù)中分離粘連時(shí)造成破損，故低位結(jié)扎無效，后在破損口上下方結(jié)扎胸導(dǎo)管治愈。

食管癌切除術(shù)后乳糜胸雖然較少見，但一旦發(fā)生乳糜胸，由于大量淋巴液丟失，即使保守治療或二次手術(shù)治愈，仍然會(huì)導(dǎo)致機(jī)體免疫功能下降，并且加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及心理負(fù)擔(dān)。柴惠平等報(bào)道預(yù)防結(jié)扎胸導(dǎo)管不但降低術(shù)后乳糜胸的發(fā)生率，而且降低術(shù)后1年鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率。防止食管癌切除術(shù)后乳糜胸的發(fā)生實(shí)為必要，我們認(rèn)為低位集束結(jié)扎在預(yù)防食管癌切除術(shù)后乳糜胸有明顯效果，簡單易行，具有較高的應(yīng)用價(jià)值。