袁 波，張 萍，黃 芳(1.復(fù)旦大學(xué)藥學(xué)院，上海 0103;.同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院，上海0007)

自1952年法國(guó)外科醫(yī)師Rbert Aubaniac首先解決高滲糖的胃腸外營(yíng)養(yǎng)(parenteral nurition，PN)途徑，20世紀(jì)70年代法國(guó)Solassol等研究首次將乳化脂肪、氨基酸、葡萄糖與電解質(zhì)的混合液用于腸外營(yíng)養(yǎng)，而我國(guó)1979年北京已有正式論文報(bào)告，1985年出現(xiàn)應(yīng)用PVC材料的3 L袋裝的全營(yíng)養(yǎng)液，腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)科如今發(fā)展已幾十年，挽救了很多嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良患者的生命。但是隨著營(yíng)養(yǎng)藥在臨床的廣泛應(yīng)用，其不合理應(yīng)用現(xiàn)象日漸突出，導(dǎo)致藥品不良反應(yīng)增多，治療失敗，以及患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重等。因此合理使用營(yíng)養(yǎng)藥對(duì)于有效控制和治療患者營(yíng)養(yǎng)受損狀態(tài)，降低藥品不良反應(yīng)發(fā)生率以及降低醫(yī)藥費(fèi)用有著重大意義。為了解我院營(yíng)養(yǎng)藥的使用情況，抽查了我院2010年4月外科手術(shù)住院病歷1 889份。現(xiàn)將用藥結(jié)果以及用藥情況進(jìn)行系統(tǒng)性分析，為我院提供營(yíng)養(yǎng)藥應(yīng)用的準(zhǔn)確信息，為營(yíng)養(yǎng)藥的規(guī)范管理及合理使用提供參考，為醫(yī)院制定相關(guān)整改措施提供依據(jù)，從而達(dá)到提高醫(yī)院整體用藥水平的目的［1，2］。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

抽取我院2010年4月出院的外科病歷2 453例，其中行手術(shù)治療的1 889例，并且有257份病歷在住院期間應(yīng)用了營(yíng)養(yǎng)支持藥。

1.2 調(diào)查方法

對(duì)其中應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)藥、行手術(shù)治療的257份病歷，根據(jù)患者的性別、年齡、診斷、病歷號(hào)、手術(shù)名稱(chēng)、營(yíng)養(yǎng)藥選擇、聯(lián)合用藥、用藥時(shí)間、用法用量等進(jìn)行記錄，然后根據(jù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行合理性分析及統(tǒng)計(jì)，見(jiàn)表1。

表1 圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)藥使用合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)Tab1 Evaluation criteria for the rationality of perioperative use of nutritional supplement

1.3 參考標(biāo)準(zhǔn)

《臨床腸內(nèi)及腸外營(yíng)養(yǎng)操作指南(草案)》(2004年版，簡(jiǎn)稱(chēng)“操作指南”)、《ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition:Surgery》(2009 年版，簡(jiǎn)稱(chēng)“ESPEN Guidelines”)。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

257份病歷中，男性143例，女性114例，年齡最大78歲，最小9歲，平均57.6歲，≥65歲82例;住院天數(shù):最多24 d，最少3 d，平均11.2 d，257例手術(shù)分布科室及營(yíng)養(yǎng)支持途徑見(jiàn)表2。

表2 257例手術(shù)分布科室及營(yíng)養(yǎng)支持途徑Tab 2 Distribution of clinical department and the nutritional support approach for the 257 surgical cases

2.2 營(yíng)養(yǎng)藥使用情況

營(yíng)養(yǎng)藥包括胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)藥和胃腸外營(yíng)養(yǎng)藥，我院所使用的品種共計(jì)10個(gè)品種，以整蛋白質(zhì)或蛋白質(zhì)游離物為氮源，滲透壓接近等滲(300～150 mmol·L-1)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑 TPFD，因口感較好，口服或管飼均可，且適用于血糖值較高的患者，得到臨床醫(yī)師和患者的青睞，連續(xù)3年列銷(xiāo)售金額排序的前列，見(jiàn)表3。主要由氮源、脂肪、糖類(lèi)、維生素和礦物質(zhì)組成的短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液，因成分明確，營(yíng)養(yǎng)全面，可根據(jù)患者的病理、生理需要來(lái)增減營(yíng)養(yǎng)素成分或改變其比例，從而達(dá)到治療效果，且無(wú)需消化即可直接或接近直接吸收，一般配方中不含膳食纖維和乳糖，適用于乳糖不耐受者，其應(yīng)用量也呈逐年穩(wěn)步上升。

2.3 營(yíng)養(yǎng)藥治療不合理使用情況

圍術(shù)期使用營(yíng)養(yǎng)藥治療的病歷中存在著部分不合理現(xiàn)象見(jiàn)表4。

3 討論

3.1 圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持使用的臨床指征不嚴(yán)

圍術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)支持治療是為了盡可能地減少手術(shù)后并發(fā)癥的產(chǎn)生，最大限度地減輕負(fù)氮平衡，維持肌肉、免疫和感知功能，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。目前術(shù)前嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的評(píng)價(jià)指標(biāo)為:(1)6個(gè)月內(nèi)體重減輕 ＞10% ～15%;(2)BMI＜18 kg·m-2;(3)血清白蛋白 ＜30 g·L-1。以上指標(biāo)是評(píng)價(jià)是否開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持治療的重要證據(jù)。還有研究證明低白蛋白血癥是術(shù)后感染導(dǎo)致死亡的重要風(fēng)險(xiǎn)因素［3］;術(shù)后不能正常進(jìn)食超過(guò)14 d的患者死亡率會(huì)大幅增加［4］。

在本次所調(diào)查的病例中，有62份病例(24.12%)在進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療時(shí)未進(jìn)行入院營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估，由于我院主要為神經(jīng)外科和SICU患者使用營(yíng)養(yǎng)藥，而該類(lèi)患者由于入院時(shí)多處于危重、昏迷狀態(tài)，無(wú)法進(jìn)行有效的現(xiàn)場(chǎng)問(wèn)答評(píng)估，但是醫(yī)師也可根據(jù)患者的其他病理、生理指征，完成相應(yīng)的評(píng)估，作為用藥依據(jù)。

在調(diào)查中還發(fā)現(xiàn)有12份病例(4.67%)檢查了白蛋白指標(biāo)，但檢測(cè)值正常卻仍然使用營(yíng)養(yǎng)支持藥，其中1例還同時(shí)連續(xù)4 d使用白蛋白10 g·d-1，沒(méi)有考慮到白蛋白的補(bǔ)充僅限于低蛋白血癥型營(yíng)養(yǎng)不良，加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

表3 2007—2009年胃腸外營(yíng)養(yǎng)藥使用情況Tab 3 Use of parenteral nutritional supplement in 2007-2009

表4 圍術(shù)期使用營(yíng)養(yǎng)藥不合理內(nèi)容結(jié)果統(tǒng)計(jì)Tab 4 Contents of the irrationality in the perioperative use of nutritional supplement

3.2 患者使用營(yíng)養(yǎng)藥的劑型配比不當(dāng)

由于術(shù)前進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療應(yīng)達(dá)到7～10 d［5］，造成住院時(shí)間的延長(zhǎng)和住院費(fèi)用的增加，建議患者進(jìn)行口服免疫調(diào)節(jié)治療［6，7］。而在我院入院的神經(jīng)外科手術(shù)患者，由于多數(shù)無(wú)法進(jìn)行擇期手術(shù)，因此無(wú)法在入院前進(jìn)行口服營(yíng)養(yǎng)治療，在其他可以進(jìn)行擇期手術(shù)的患者中，有15位需要營(yíng)養(yǎng)支持的患者在入院前沒(méi)有進(jìn)行任何營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。

術(shù)后胃腸道功能損傷或7 d內(nèi)不能恢復(fù)正常進(jìn)食的患者，建議進(jìn)行胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持或混合腸外營(yíng)養(yǎng)支持，其比例應(yīng)為6∶4［8，9］，在本次所調(diào)查的病例中，有 53 份病例在使用營(yíng)養(yǎng)支持治療時(shí)未注意到腸內(nèi)和腸外劑型的配比，只使用靜脈營(yíng)養(yǎng)輸液。

3.3 患者使用營(yíng)養(yǎng)藥的能量來(lái)源比例不當(dāng)

葡萄糖、蛋白質(zhì)和脂肪乳是人體3種主要的營(yíng)養(yǎng)要素，葡萄糖是人體主要的能量來(lái)源，氨基酸用于蛋白質(zhì)消化和吸收障礙、蛋白質(zhì)攝取不足或消耗過(guò)多導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)不良，脂肪乳用于營(yíng)養(yǎng)受損時(shí)補(bǔ)充必需脂肪酸。在總熱量中比例為蛋白質(zhì)∶脂肪∶葡萄糖=20∶30∶50，在不需要蛋白質(zhì)作為熱量來(lái)源時(shí)，葡萄糖∶脂肪 =50∶50 或 60∶40，甚至可達(dá)到 70∶30。但醫(yī)師在確定營(yíng)養(yǎng)素需要量時(shí)應(yīng)當(dāng)根據(jù)疾病狀況、體重與體成份組成、生理功能變化等方面進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估，制定合理化配方。

有文獻(xiàn)建議患者術(shù)前補(bǔ)充富含碳水化合物的飲料，不僅能夠減輕胰島素抵抗、術(shù)后高甘油三酯癥狀、蛋白質(zhì)丟失情況，同時(shí)還可緩解焦慮、術(shù)后惡心和嘔吐，甚至在心臟外科手術(shù)中還具有心血管保護(hù)作用，對(duì)于不能進(jìn)食的患者，葡萄糖輸液速度為 5 mg·kg-1·min-1［10］，口服的碳水化合物時(shí)最好混合有濃度為12.5%的麥芽糊精，輸液葡萄糖濃度宜為20%。人體一般日常能量需求為 25 cal·kg-1·d-1，嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下位30 cal·kg-1·d-1，蛋白質(zhì)的需求量為 1.5 g·kg-1·d-1。

而在本次所調(diào)查的病例中，有45份病例中的患者主要能量來(lái)源為脂肪乳劑和氨基酸制劑，碳水化合物嚴(yán)重不足，能量比例為 80∶20，與“操作指南”及“ESPEN Guidelines”中推薦的標(biāo)準(zhǔn)不符合。

3.4 營(yíng)養(yǎng)藥物使用的禁忌證

腸外營(yíng)養(yǎng)的基本適應(yīng)證是胃腸道功能障礙或衰竭者，主要包括胃腸道梗阻、胃腸道吸收功能障礙、重癥胰腺炎、高分解代謝狀態(tài)(大面積燒傷、嚴(yán)重復(fù)合傷、感染等)以及嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良患者，但長(zhǎng)期使用腸外營(yíng)養(yǎng)制劑會(huì)導(dǎo)致脂肪肝和膽汁淤積［11］，尤其對(duì)心功能和呼吸功能不全的患者更加有害［12］，特別是在腸外營(yíng)養(yǎng)中使用脂肪乳劑時(shí)更需要注意脂肪代謝紊亂患者禁用，但在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)1例患者入院前已出現(xiàn)高脂血癥，但仍然在使用脂肪乳劑。

4 結(jié)論

分析近3年來(lái)我院營(yíng)養(yǎng)支持藥的使用情況，盡管其用藥金額在醫(yī)院整體用藥金額所占比例不大，但年增張幅度較大，因此其在臨床的合理使用更需要引起我們的關(guān)注，無(wú)論是腸內(nèi)還是腸外營(yíng)養(yǎng)支持，首先要做好患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估，圍術(shù)期患者按照NRS2002評(píng)分大于或等于3分即有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，方可進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，然后根據(jù)患者個(gè)體的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)制定合理的營(yíng)養(yǎng)支持方案，通過(guò)本次的調(diào)查發(fā)現(xiàn)了某些問(wèn)題，尤其是患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估和個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)方案制定方面有不少缺陷，同時(shí)對(duì)我院外科圍術(shù)期使用營(yíng)養(yǎng)藥的情況有了基本的了解，可為我院臨床藥師開(kāi)展工作提供有益的借鑒。

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