張 曄，陸賽花，劉秀鳳(上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院藥劑科，上海 201400)

抗菌藥物的大量使用給藥品管理帶來新的問題，抗菌藥物不合理使用問題越來越突出。自2005年衛(wèi)生部頒布《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》后，抗菌藥物管理進(jìn)入規(guī)范化，藥師在抗菌藥物合理使用中的地位和作用也得到肯定。

本文通過臨床藥學(xué)理論和工具，對我院抗菌藥物的應(yīng)用情況進(jìn)行匯總分析，了解本院此類藥物的使用特點(diǎn)和變化趨勢，為醫(yī)院抗菌藥物的合理使用和藥事管理提供參考依據(jù)，并對部分問題提出一些自己的觀點(diǎn)。

1 資料和方法

1.1 資料來源

采用我院微機(jī)管理系統(tǒng)提供的用藥信息，以通用名為依據(jù)進(jìn)行分類匯總，對2007—2009年抗菌藥物的使用情況進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)并排序。藥品消耗數(shù)據(jù)中已包括品種規(guī)格和價(jià)格因素。

1.2 藥品使用頻度計(jì)算方法［1，2］

為了比較不同藥物或同種藥物不同規(guī)格之間的用量，本文采用WHO推薦的藥物限定日劑量(define daily dose，DDD)方法分析，以WHO推薦值和藥品說明書為依據(jù)設(shè)定限定日劑量，根據(jù)全年藥品使用量計(jì)算用藥頻度(DDDs)，即:用藥頻度(DDDs)=藥品規(guī)格×數(shù)量/限定日劑量。

2 結(jié)果和分析

2.1 抗菌藥物的總體使用情況

以抗菌藥物的消耗總金額及其該年度藥品總消耗金額來表示，2000年844.0萬元、2003年971.4萬元、2009年1 179.2萬元，分別占年度藥品總消耗金額的37% ～42%。

2.2 各類抗菌藥物的使用情況

參考藥物的藥理作用和臨床應(yīng)用，分類統(tǒng)計(jì)年消耗金額，并計(jì)算其在當(dāng)年抗菌藥物消耗總金額中所占的比例，頭孢菌素用量最大，青霉素類用量穩(wěn)定，氟喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類用量明顯上升，見表1。

表1 2007—2009年各類抗菌藥物的消耗金額及所占比例(單位:萬元)Tab 1 Consumption sum of various antibiotics and their proportions during 2007-2009(Unit:10 000Yuan)

2.3 劑型分析

以劑型為分類，統(tǒng)計(jì)不同劑型的抗菌藥物在2007—2009年3年中的消耗比例，并進(jìn)行分析。注射劑是抗菌藥物臨床使用的主力劑型，占2/3以上。同時(shí)，口服劑型，特別是顆粒劑、混懸劑等劑型因其使用方便等特點(diǎn)，用量上升較快。片劑用量比膠囊劑型增加更顯著，是因?yàn)橛幸恍┧幬镉赡z囊劑改為片劑，一般片劑生產(chǎn)成本較膠囊劑低，見表2。

2.4 消耗金額前10位的抗菌藥物

各種藥物互有變化，以頭孢呋辛、克林霉素、左氧氟沙星和頭孢替安注射劑等品種用量較大，與抗菌藥物各類別的使用狀況一致，見表3?？诜┬椭?，品種較為集中，以頭孢克洛膠囊、左氧氟沙星片為主。主要品種金額占抗菌藥物總金額的比重分別為47.4%、44.0%、37.2%，呈明顯的下降趨勢，表明用藥選擇面在擴(kuò)大。值得注意的頭孢吡肟和頭孢他定用量下降較快，而含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)方抗菌藥物用量上升，表明由于細(xì)菌耐藥性日趨發(fā)展，含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)方藥物受到臨床歡迎。

表2 2007—2009年抗菌藥物劑型的消耗比例(%)Tab 2 Proportions of various formulation of antibiotics consumed during 2007-2009(%)

2.5 抗菌藥物DDDs

根據(jù)限定日劑量和藥品用量，計(jì)算出各藥物的用藥頻度，各藥品排名與消耗金額名次相似，但一些物美價(jià)廉的品種名次靠前，取代了一些費(fèi)用較高的高級(jí)別藥物，表明此類藥物價(jià)格低、臨床用量大，在臨床應(yīng)用發(fā)揮了重要作用，見表4。

3 討論［3，4］

3.1 我院抗菌藥物使用評(píng)價(jià)

我院做為二級(jí)醫(yī)院，具有貼近社區(qū)貼近群眾的特點(diǎn)，總體上我院抗菌藥物使用反映了這一點(diǎn)?？咕幬锝痤~占比在40%左右，屬于比較合理范圍。臨床實(shí)際使用以經(jīng)驗(yàn)用藥為主，預(yù)防用藥也比較多，存在患者自行選擇藥品等情況。存在的問題主要有，無指征使用抗菌藥物、輕微感染盲目使用第4代頭孢菌素、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑應(yīng)用于非耐藥菌感染，這些問題屬于當(dāng)前條件下可。下一步需要藥學(xué)和行政部門配合，以衛(wèi)生部幾個(gè)規(guī)范性文件為依據(jù)，通過處方點(diǎn)評(píng)，病史抽查等手段加強(qiáng)干預(yù)，使抗菌藥物的應(yīng)用更加趨于合理和規(guī)范。

3.2 抗菌藥物分類應(yīng)用情況

抗菌藥物處在不斷發(fā)展中，不斷有新的藥品問世，同時(shí)隨著臨床常見致病菌和耐藥性的變化，臨床用藥特性也處在變化中。從我院抗菌藥物分類使用情況看，頭孢菌素類和青霉素類是抗菌藥物的主力品種。頭孢菌素類藥物品種多，規(guī)格全，抗菌特性多樣化，不良反應(yīng)發(fā)生率低，經(jīng)過管理部門多次調(diào)價(jià)后，多數(shù)品種價(jià)格已比較合理，在臨床上得到廣泛應(yīng)用，但仍有部分品種價(jià)格偏高，高級(jí)別品種有一定濫用。含酶抑制劑的品種因?qū)ΤＲ娔退幘Ч^好逐漸受到重視。氟喹諾酮類用量增長較快，主要是左氧氟沙星，因適宜注射、口服，不良反應(yīng)少，且可以1日1次用藥，門診用藥順應(yīng)性好，因此臨床使用較多。臨床上應(yīng)重視氟喹諾酮類禁用于18歲以下未成年人，注意氟喹諾酮類對血糖的影響，手術(shù)預(yù)防用藥不宜使用氟喹諾酮類等問題。

3.3 個(gè)別品種點(diǎn)評(píng)

頭孢吡肟屬于第4代頭孢菌素，衛(wèi)生部38號(hào)文件規(guī)定為特殊管理類抗菌藥物，管理上應(yīng)當(dāng)從嚴(yán)，我院頭孢吡肟用量一直偏大，存在管理不足。根據(jù)對部分病史的調(diào)查，部分外傷、上呼吸道感染也存在使用頭孢吡肟現(xiàn)象，主要是一些醫(yī)師和(或)患者片面追求用好藥，以為高級(jí)別效果好。我們已經(jīng)將查到的病例報(bào)告給醫(yī)務(wù)科。頭孢哌酮/舒巴坦屬于含酶抑制劑的抗菌藥物品種，管理上屬于限制類，但使用上應(yīng)當(dāng)用于耐藥菌感染的證據(jù)，我院臨床使用比較寬泛。

3.4 應(yīng)重視青霉素類藥物的臨床地位

我院青霉素類藥物用量比較平穩(wěn)，主要是因?yàn)橛盟幥靶枳髌ぴ?，限制了臨床應(yīng)用。作者認(rèn)為目前臨床對青霉素過敏存在過度反應(yīng)，對青霉素類藥物有一定忽視。青霉素類妊娠分級(jí)為A類，不良反應(yīng)輕微，對敏感菌作用強(qiáng)，價(jià)格低廉。隨著對氟喹諾酮類、克林霉素等藥品不良反應(yīng)認(rèn)識(shí)的加深，應(yīng)當(dāng)重視青霉素類藥物的臨床地位。

表3 2007—2009年消耗金額前10位的抗菌藥物(單位:萬元)Tab 3 Top 10 antibiotics ranked by consumption sum during 2007-2009(Unit:10 000Yuan)

表4 2007—2009年抗菌藥物中DDDs前10位的藥品Tab 4 Top 10 antibiotics ranked by DDDs during 2007-2009

3.5 注射劑型濫用問題［5］

我院抗菌藥物注射劑使用比例在70%左右，呈下降趨勢，但仍然偏高，存在一定的濫用現(xiàn)象。注射劑濫用是國內(nèi)普遍存在的現(xiàn)象，表現(xiàn)為給患者優(yōu)先使用注射劑而非口服劑型，究其原因，可能是因?yàn)樵缒瓴糠謬a(chǎn)口服藥物工藝較差，部分制劑生物利用度偏低，導(dǎo)致醫(yī)生和患者不放心口服藥物的療效。現(xiàn)在隨著國內(nèi)制劑工藝和管理部門要求的提高，國內(nèi)口服制劑質(zhì)量已得到較大提高。對多數(shù)輕微感染采用口服藥物可以方便患者、節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用、減少醫(yī)護(hù)工作負(fù)擔(dān)、減少輸液可能導(dǎo)致的不良反應(yīng)，甚至可以減少遇到劣質(zhì)藥品的風(fēng)險(xiǎn)。例如氟喹諾酮類藥物(除諾氟沙星外)口服基本完全吸收，除危重患者及特殊情況外，均可口服用藥。臨床上出于方便輸液和患者等原因，常出現(xiàn)頭孢菌素類藥物每天給藥1次的問題，通過將相同或相似藥物注射劑和口服劑搭配使用，可以解決這個(gè)問題。

因此我院這種面向基層的醫(yī)院，更應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)口服劑型的使用。當(dāng)然，現(xiàn)實(shí)中的習(xí)慣和偏見很難一時(shí)扭轉(zhuǎn)，作者認(rèn)為從宣傳和制度上著手，促進(jìn)合理使用注射劑是今后醫(yī)院藥學(xué)的一個(gè)重要工作方向。也希望國家能通過醫(yī)保等政策引導(dǎo)減少不必要的輸液用藥。

3.6 同一通用名藥品用藥頻度計(jì)算

對于同一通用名的不同產(chǎn)品，本文在計(jì)算 DDDs(用藥頻度)時(shí)采取分別計(jì)算再匯總的方法，避免規(guī)格、價(jià)格差異的影響，對調(diào)價(jià)產(chǎn)品也采取分別計(jì)算，減少誤差。由于多數(shù)藥品都存在國產(chǎn)與合資外資兩類產(chǎn)品，雖然從藥學(xué)角度是同一品種，但由于兩者在價(jià)格上差異較大，在研究用藥頻度時(shí)也可以將國產(chǎn)藥品與合資外資藥品分開計(jì)算。

3.7 抓住機(jī)遇，提高醫(yī)院藥師地位

近年來，衛(wèi)生部頒布了多項(xiàng)抗菌藥物合理應(yīng)用和醫(yī)院藥事管理規(guī)范和文件，賦予醫(yī)院藥師更多的責(zé)任和權(quán)力，將醫(yī)院藥師推向合理用藥的前沿，對此醫(yī)院藥師應(yīng)當(dāng)抓住機(jī)遇，加強(qiáng)臨床參與度。

我們設(shè)想從手術(shù)預(yù)防用藥和特殊使用類抗菌藥物應(yīng)用兩個(gè)方面著手，先通過病史點(diǎn)評(píng)掌握合理用藥標(biāo)準(zhǔn)，再逐步過渡到藥師上臨床監(jiān)護(hù)用藥患者，逐步推動(dòng)對臨床合理用藥的服務(wù)和監(jiān)督作用，最終實(shí)現(xiàn)藥師參加臨床藥物治療，這樣在推動(dòng)臨床合理用藥的同時(shí)提高藥師在醫(yī)療環(huán)節(jié)中的地位和作用。

［1］ 胡曉文，孫 祎，胡秀芳，等.復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院2002—2004年抗感染藥物應(yīng)用分析［J］.藥學(xué)服務(wù)與研究，2005，5(4):366.

［2］ 常 宏，伍 倩，宋丹妮.2001—2003年抗感染藥物用藥情況分析［J］.廣東藥學(xué)，2004，14(4):58.

［3］ 卞蘭芳，孫 梅.2004—2008年我院抗菌藥物使用調(diào)查分析［J］.中國醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2009，9(4):258.

［4］ 單麗娜，施憲寶，王云飛，等.2006—2008年我院抗菌藥物使用情況分析［J］.中國醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2009，9(12):891.

［5］ 翟所迪，毛 璐，劉 芳，等.多中心合理使用注射劑的對照干預(yù)研究［J］.中國藥學(xué)雜志，2005，40(2):155.