王丹，周曉佳，劉冰陽，劉洪利，林曉萍

（中國醫(yī)科大學 1.附屬盛京醫(yī)院口腔科，沈陽 110004；2.第93期臨床醫(yī)學7年制，沈陽 110001）

2型糖尿病伴牙周炎患者糖化血紅蛋白與腫瘤壞死因子α水平的相關性分析

王丹1，周曉佳1，劉冰陽2，劉洪利1，林曉萍1

（中國醫(yī)科大學 1.附屬盛京醫(yī)院口腔科，沈陽 110004；2.第93期臨床醫(yī)學7年制，沈陽 110001）

目的 探討患有牙周炎與非牙周炎的2型糖尿病患者血清、齦溝液腫瘤壞死因子α（TNF-α）水平及其與糖化血紅蛋白（HbA1c）是否具有相關性。方法 ELISA法測定84例2型糖尿病患者血清、齦溝液中的TNF-α含量，同時測定2型糖尿病患者的糖化血紅蛋白水平并根據(jù)糖化血紅蛋白含量和牙周狀況分組。結果 對照組1和實驗組1各項牙周指標均有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）；對照組2和實驗組2各項牙周指標差異顯著（P＜0.05），血清TNF-α和齦溝液TNF-α之間有統(tǒng)計學意義；實驗組2血清TNF-α含量顯著高于實驗組1，差異顯著（P＜0.05）；且實驗組2糖化血紅蛋白（HbA1c）水平與齦溝液和血清中TNF-α含量具有正相關性（r分別為0.516、0.492，P＜0.05）。結論 對糖尿病患者除了控制HbA1c水平，還應做好牙周病的健康教育和牙周維護，可有效地減少牙周炎的發(fā)生或減輕牙周炎癥。降低糖尿病患者牙周感染的機率和加強牙周維護，也可有效地控制HbA1c水平，緩解糖尿病的糖代謝狀況。

2型糖尿病；牙周炎；腫瘤壞死因子α；齦溝液；糖化血紅蛋白

研究證明牙周病與糖尿病之間是雙向關系，一方面糖尿病是牙周病的危險因素之一，另一方面牙周病作為慢性炎癥對糖尿病的代謝控制有負面影響，是糖尿病血糖控制的危險因素之一。牙周病作為危害人類口腔健康的三大疾病之一，發(fā)病率高達60%～70%［1］，在糖尿病患者中患牙周病的幾率會高出非糖尿病者20%左右。為探討糖尿病與牙周炎雙向關聯(lián)的機制，本實驗通過對2型糖尿病患者血清及齦溝液中的腫瘤壞死子因子α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）含量進行檢測，同時測定糖尿病患者糖化血紅蛋白（HbA1c）濃度，旨在分析糖尿病患者血清TNF-α、齦溝液中TNF-α的含量與反應糖代謝控制狀況的糖化血紅蛋白是否存在相關性。

1 材料與方法

1.1 病例選擇與分組

選擇沈陽市沈河區(qū)風雨壇社區(qū)衛(wèi)生服務中心接受慢性病管理的2型糖尿病伴牙周炎患者84例，其中男25例、女59例。年齡為56～75歲，平均年齡63歲。滿足以下條件：（1）根據(jù)中華醫(yī)學會糖尿病學分會建議我國人群中采用WHO（1999年）的診斷標準，被診斷為II型糖尿病至少1年以上；（2）無其他嚴重全身系統(tǒng)性疾??；（3）接受正規(guī)治療，采用口服降糖藥物或注射胰島素治療，近期病情沒有變化；（4）口內余留牙不少于 15顆；（5）近半年內未做過牙周治療，3個月內未服用過抗生素；（6）不吸煙。

將這84例糖尿病患者根據(jù)HbA1c水平，分成HbA1c<7%組和HbA1c≥7%組，再根據(jù)每組牙周狀態(tài)再次分成牙周炎組和非牙周炎組。即HbA1c<7%組中：無牙周炎為對照組1，伴牙周炎為實驗組1；HbA1c≥7%組中：無牙周炎為對照組2，伴牙周炎為實驗組2。牙周分組標準：無牙周炎滿足全口牙周檢查，牙周袋深度（periodontal depth，PD）≤3mm，無附著喪失 （loss of attachment，LOA），出血指數(shù)（bleeding index，BI）≥3的位點數(shù)目不超過 10%；牙周炎滿足全口牙周檢查 PD＞3mm，LOA＞2mm，BI≥3的位點數(shù)目超過10%。

1.2 HbA1c測定

采集患者齦溝液同時采集空腹外周靜脈血液標本。統(tǒng)一由中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院生化實驗室測定糖化血紅蛋白水平。

1.3 血清TNF-α水平檢測

于采集齦溝液當日，采集患者外周靜脈血3ml，離心后血清存放于Ep管中冷凍保存于-20℃，采用雙抗體夾心ELISA法集中檢測血清TNF-α的水平，ELISA試劑盒購自美國R＆D公司，在中國醫(yī)科大學盛京醫(yī)院中心試驗室檢測，檢測步驟按產品說明書進行。

1.4 齦溝液的采集

選取患者同一象限內不同的6個位點的齦溝液。去除牙面菌斑，清水漱口后，用無菌干棉球擦拭待檢牙面及牙齦，輕輕吹干后，嚴格隔濕。用收集齦溝液的濾紙條插入待測牙頰側或舌側的齦溝內，停留30s后取出，放入盛有緩沖液的微量離心管內，如濾紙條沾有血則棄之不要，收集前后用電子天平稱其重量，兩者相減即為GCF質量，換算成GCF體積。保存于－70℃低溫冰箱中待測，方法同上。

1.5 牙周指標的測定

在采集齦溝液樣本后測定牙周指標，包括：（1）全口平均牙周袋探診深度（probing depth，PD）：以WHO推薦的鈍頭牙周刻度探針測量從牙周袋底到齦緣的深度。檢查口內每顆牙，各6個位點，取平均值。（2）牙周附著喪失（loss of attachment，LOA）：指釉牙骨質界（cement-enamel junction，CEJ）到牙周袋底的距離。檢查口內每顆牙，各6個位點，取平均值。（3）菌斑指數(shù)（plaque index，PLI）：0：齦緣區(qū)無菌斑；1：齦緣區(qū)的牙面有薄的菌斑，但視診不可見，若用探針尖的側面可刮出菌斑；2：在齦緣或鄰面可見中等量菌斑；3：齦溝內或齦緣區(qū)及鄰面有大量軟垢。（4）牙齦指數(shù)（gingival index，GI）：0：牙齦健康；1：牙齦輕度炎癥：牙齦的色有輕度改變并輕度水腫，探診不出血；2：牙齦中等炎癥：牙齦色紅，水腫光亮，探診出血；3：牙齦嚴重炎癥：牙齦明顯紅腫或有潰瘍，并有自動出血傾向。

1.6 統(tǒng)計分析

使用SPSS10.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，所有數(shù)據(jù)均采用±s，組間比較采用t檢驗，相關性分析采用pearson直線相關分析，P＜0.05為具有統(tǒng)計學差異。

2 結果

2.1 各組一般指標比較

實驗組與對照組在性別、年齡、體質量指數(shù)、患病時間方面均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），具有可比性；各項牙周指標方面有統(tǒng)計學差異（P＜0.05），見表1。

表1 各組受檢者牙周檢查結果（±s）Tab.1 Results of the periodontal Examination of patients in each group（x ±s）

表1 各組受檢者牙周檢查結果（±s）Tab.1 Results of the periodontal Examination of patients in each group（x ±s）

1）P＜ 0.05vs control group 1；2）P ＜0.05vs control group 2.

Group PLI GI PD（mm） LOA（mm）Control group 1 1.12±0.18 1.07±0.31 1.63±0.20 2.72±0.35Experimental group 1 1.64±0.451） 1.23±0.221） 2.08±0.511） 4.18±0.921）Control group 2 1.18±0.37 0.97±0.35 1.52±0.21 2.59±0.29Experimental group 2 1.69±0.431） 1.40±0.341） 2.25±0.501） 4.27±1.111）

2.2 實驗組與對照組TNF-α水平比較

實驗組1與對照組1的血清TNF-α和齦溝液TNF-α水平無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）；實驗組2與實驗組1的血清TNF-α和齦溝液TNF-α水平有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）；實驗組2與對照組2的血清TNF-α和齦溝液TNF-α水平有統(tǒng)計學差異（P＜0.05），見表 2。

表2 各組受檢者HbA1c、血清TNF-α和齦溝液TNF-α檢測結果（±s）Tab.2 The results of HbA1，serum TNF-α and GCFTNF-α of the patients in each group（x ±s）

表2 各組受檢者HbA1c、血清TNF-α和齦溝液TNF-α檢測結果（±s）Tab.2 The results of HbA1，serum TNF-α and GCFTNF-α of the patients in each group（x ±s）

1）P ＜ 0.05vs control group 2；2）P ＜ 0.05vs experimental group 1.

Group HbA1c（%） Blood serum TNF-α（ng/L） GCFTNF-α（ng/L）Control group 1 6.16±0.44 35.08±5.62 54.79±7.24Experimental group 1 6.26±0.53 31.98±5.14 56.17±8.23Control group 2 8.36±1.07 29.18±7.45 56.18±5.90Experimental group 2 8.93±1.66 58.09±19.991），2） 62.52±11.111），2）

2.3 實驗組2的HbA1c、血清TNF-α、齦溝液TNF-α之間的相關性分析結果

實驗組2HbA1c與血清TNF-α、齦溝液TNF-α的相關系數(shù)r分別為0.516、0.492（P＜0.01和P＜0.05），具有顯著正相關關系；血清 TNF-α、齦溝液TNF-α有顯著正相關關系；牙周袋深度與附著喪失具有顯著正相關關系（r=0.830）。

3 討論

糖尿病與牙周病都是嚴重危害人類健康的常見病和高發(fā)病，牙周病既是糖尿病的危險因素，又是糖尿病的并發(fā)癥。糖尿病通過影響機體糖代謝等因素，降低機體的愈合能力和抗感染力，使牙周組織易為細菌和其他病原體感染破壞，從而表現(xiàn)為糖尿病人群中牙周病的高發(fā)生率［2］。HbA1c糖化過程緩慢進行，一旦形成不再解離，可反映近2～3個月的病情，糖代謝控制越差，HbA1c越高，采用HbA1c作為判斷或監(jiān)測糖尿病病情發(fā)展的指標有其獨特的臨床意義。

牙周炎是口腔內常見的細菌感染性疾病，牙周細菌及其毒性產物可從潰瘍的牙周袋內壁進入血循環(huán)及遠隔器官，同時還可刺激牙周成纖維細胞分泌高水平的TNF-α等炎性細胞因子，通過體循環(huán)到達全身。血清中TNF-α水平升高，提示感染的牙周組織可能為機體釋放炎性因子增多。TNF-α在牙周致病菌及其毒素的刺激下，具有刺激黏附分子﹑趨化因子的表達和炎性介質的產生，啟動炎癥反應的作用；增加破骨細胞的形成和活性；增加基質金屬蛋白酶的產生，導致牙周組織的破壞；TNF-α還可影響糖脂代謝、誘導其他促炎性因子的合成，如IL-1β、IL-6、前列腺素等，以放大或間接增強本身效應。研究發(fā)現(xiàn)牙周炎的炎癥程度與TNF-α，IL-1β的濃度增加有關，齦溝液中的IL-1β和TNF-α等濃度明顯高于健康組，在牙周基礎治療后其濃度明顯降

低［3］。

牙周炎癥使全身處于低度炎癥狀態(tài)，加重糖尿病患者的糖代謝障礙。糖尿病患者由于體內代謝發(fā)生改變，高血糖加重微循環(huán)障礙，影響牙周血流，造成組織缺氧，有利于細菌生長和侵襲，常導致牙周感染或感染加重，牙周致病菌產生的內毒素，刺激TNF-α等炎性因子合成和分泌，齦溝液中過多的TNF-α還可調節(jié)更多的中性多核粒細胞的浸潤與激活，使TNF-α大量分泌，致使伴有牙周炎的糖尿病患者血清TNF-α濃度升高，調節(jié)結締組織基質降解和牙槽骨吸收［4］。同時TNF-α可使組織表面胰島素受體數(shù)目減少，活性降低，還可能引起胰島素抵抗［5］。有學者研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病外周血TNF-α與牙周附著喪失、齦溝液中IL-1β水平呈顯著正相關，說明2型糖尿病患者的慢性牙周炎與血漿TNF-α有關聯(lián)，同時支持牙周感染和炎癥可能導致胰島素抵抗，反之又會加重牙周炎癥，進一步引起TNF-α分泌增加［6］。本研究結果證實實驗組2與實驗組1的血清TNF-α和齦溝液TNF-α水平有顯著性差異，實驗組2血清TNF-α含量顯著高于實驗組1，差異顯著，這一結果與秦明群等［7］研究是一致的，表明糖尿病患者糖代謝控制越差，其牙周狀況越差易患或加重牙周炎。

關于血清和齦溝液TNF-α的含量與糖化血紅蛋白關系，國內外研究結果不一致。Iwamoto等［8］研究證實經過牙周控制的2型糖尿病患者血清TNF-α含量和HbA1c值顯著降低。在張煜等［9］研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病伴牙周炎組與單純牙周炎組的HbA1c含量雖高于健康對照組，但無統(tǒng)計學差異；糖尿病患者的齦溝液TNF-α水平明顯高于單純牙周炎組，差異有統(tǒng)計學意義，但齦溝液TNF-α與HbA1c無相關性。本研究結果顯示實驗組2齦溝液和血清中TNF-α含量與HbA1c水平三者具有正相關性。這可能與此次選擇的糖尿病患者都是在社區(qū)參加慢性病管理的患者，患者的患病時間、持續(xù)狀態(tài)和代謝控制比較有代表性有關。

本研究證實實驗組2即HbA1c≥7牙周病組糖尿病患者HbA1c水平與患者外周血和齦溝液中的TNF-α有正相關性，表明糖尿病患者糖代謝控制越差，其牙周狀況越差，越易患或加重牙周炎。有效控制牙周炎對糖尿病患者血糖控制具有重要意義。因此除了對糖尿病患者進行健康教育，控制HbA1c水平的同時，還應強調對牙周疾病的重視程度。反過來，降低糖尿病患者的牙周感染的機率和加強牙周維護，也可有效地控制HbA1c水平，改善解糖尿病的糖代謝狀況。

［1］曹采方.臨床牙周病學［M］.北京：北京醫(yī)科大學出版社，2006：161.

［2］孟煥新.牙周病與糖尿病的關系［J］.北京大學學報（醫(yī)學版），2007，39（1）：18-20.

［3］Kurtis B，Tüter G，Serdar M，et al.Gingival crevicular fluid levels of monocyte chemoattractant p rotein1and tumor necrosis factor-α in patients with chronic and aggressive periodontitis［J］.JPeriodontol，2005，76（11）：1849-1855.

［4］Mealey BL，Rethman MP.Periodontal disease and diabetes mellitus.Bidirectional relationship［J］.Dent Today，2003，22（4）：107-113.

［5］沈馳晶，齦元正，束蓉.牙周基礎治療對2型糖尿病患者糖脂代謝的影響［J］.上?？谇会t(yī)學雜志，2008，17（1）：6-9.

［6］StruchF，DauM，Schwahn C，et al.Interleukin-1gene polymorphism，diabetes and periodontitis：results from the Study of Health in Pomerania［J］.JPeriodontol，2008，79（3）：501-507.

［7］秦明群，黃甲清，于健.2型糖尿病合并牙周炎患者腫瘤壞死因子的變化［J］.臨床口腔醫(yī)學雜志，2007，23（7）：410-411.

［8］Iwamoto Y，Nishimura F，Nakagawa M，et al.The effect of antimicrobial periodontal treatment on circulating tumor necrosis factor-alpha and glycated hernoglobin level in patients with type 2diseases［J］.JPeriodontol，2001，72（6）：774-778.

［9］張煜，謝舒敏，李雪.糖尿病牙周炎病人齦溝液TNF-α水平及其與HbA1c的相關性分析［J］.牙體牙髓牙周病學雜志，2008，18（9：）521-523.

（編輯 裘孝琦，英文編輯 趙傳勝）

Correlation Analysis between Glycosylated Hemoglobin and Level of TNF-α in Patients with Type 2Diabetes Mellitus and Periodontitis

WANGDan1，ZHOUXiao-jia1，LIUBing-yang2，LIUHong-li1，LINXiao-ping1
（Department of Stomatology，Shengjing Hospital，China Medical University，Shenyang 110004，China）

ObjectiveTo investigate the levels of tumor necrosis factor α（TNF-α）in serum and gingival crevicular fluid（GCF）from periodontitis and non-periodontitis patients with type 2diabetes mellitus.And analyze the relationship between the levels and glycosylated hemoglobin.MethodsTo determine the concentrations of TNF-α in serum and gingival crevicular fluid from 84patients with type 2diabetes mellitus by enzyme linked immunosorbent assay（ELISA）method.At the same time，determine the levels of glycosylated hemoglobin from type 2diabetic.Grouped according to glycated hemoglobin and periodontal status.ResultsThe various periodontal indicators are remarkable differences in control group 1and experimental group 1（P＜ 0.05）；The various clinical indicators are significant differences in control group 2and experimental group 2（P＜ 0.05），levels of TNF-α in serum and in gingival crevicular fluid showed significantly difference；Concentration of TNF-α in serum in experimental group 2significant higher than that in experimental group 1，significant difference（P＜ 0.05）；In experimental group 2，between the level of glycosylated hemoglobin and the concentrations of TNF-a in serum and gingival crevicular fluid were positive correlation （correlation coefficientris 0.516，0.492，P＜ 0.05），respectively.ConclusionIn addition to control HbA1c levels in patients with diabetes，we should do a good job of periodontal health education and periodontal maintenance that could effectively reduce the incidence of periodontitis or reduce periodontal inflammation.In turn，to reduce the risk of periodontal infection and enhance periodontal maintenance in diabetic can also control HbA1c levels effectively，and ease the metabolic condition of diabetes mellitus.

type 2diabetes mellitus；periodontitis；TNF-α；gingival cervicular fluid；glycosylated hemoglobin

R781.4

A

0258-4646（2010）12-1024-04

遼寧省自然科學基金資助項目（20092139）

王丹（1975-），女，主治醫(yī)師，碩士研究生.現(xiàn)在沈陽市沈河區(qū)第八醫(yī)院口腔科工作.

林曉萍，E-mail：Xiaoping_ba@yahoo.com

2010-09-25