文明波 姚紅兵

連續(xù)血液凈化在重癥急性胰腺炎中的應用

文明波 姚紅兵

隨著重癥監(jiān)護、影像技術和治療手段的發(fā)展，重癥急性胰腺炎(SAP)的非手術治療有了顯著的進步，同時也帶來了治療策略上的變化[1]。過去認為SAP的發(fā)生是局部病變，主張早期手術，認為手術可以阻止胰腺自身消化的并發(fā)癥的發(fā)生，但結果并不滿意。相反，手術給本未感染的胰腺組織帶來反復感染，導致病死率增加。近幾年來，隨著對本病的發(fā)病機制及病理生理變化認識的不斷深入，治療原則由原來的“手術治療為主，綜合治療為輔”改為“綜合治療為主，手術治療為輔”。因此探討重癥胰腺炎的早期診斷并選擇正確的治療方式，對改善患者預后、降低病死率具有重要意義。本文就血液凈化療法在SAP治療中的應用做一綜述。

一、連續(xù)血液凈化在SAP中的作用機制及臨床應用

連續(xù)血液凈化(continuous blood purification，CBP)是持續(xù)緩慢清除體內溶質和過多水分的血液凈化的治療方式總稱。它最大限度地模擬腎臟對水和溶質的清除模式，從體外循環(huán)中通過彌散、對流、吸附等方式持續(xù)、等滲、緩慢地清除機體內的水分和溶質，同時又可以通過濾過膜吸附炎性介質和細胞因子，減輕全身中毒反應，維持水、電解質及內環(huán)境的穩(wěn)定，增加機體的抗感染能力。CBP通過清除或下調循環(huán)中炎性介質及細胞因子、吸附內毒素、重新調節(jié)機體免疫系統(tǒng)等機制，使SAP的治療上了一個新臺階。

研究表明，SAP患者處于應激狀態(tài)，大量促炎和抗炎物質的釋放，引起級聯反應，造成心、肺、腎等重要臟器損害，特別是肺和腎功能的損害。對機體產生的過多炎性介質，目前國內外的治療中心均采用血液濾過的方法，具體措施包括短期濾過和持續(xù)性濾過。研究表明，在發(fā)病早期(72 h以內)即持續(xù)行血液凈化，有助于改善SAP預后。Gebhardt等[2]早在1994年就用持續(xù)血液濾過治療11例SAP并發(fā)器官功能衰竭的患者，認為持續(xù)的血液濾過，可改善患者的預后。同年，澳大利亞的Miller等[3]對7例合并多系統(tǒng)和器官衰竭的SAP患者，在發(fā)病24 h內行血液濾過治療，結果5例存活，生存率為71.4%，初步證實了血液濾過對SAP具有確切的療效。閻磊等[4]研究表明，傳統(tǒng)方法治療SAP的同時行CBP，能有效救治臨床并發(fā)癥，保護器官功能，降低病死率，其機制可能與清除體內炎癥介質有關。Ronto等[5]報道，連續(xù)性血液濾過可非選擇性清除血液中過度表達的促炎和抗炎因子，降低其峰濃度，下調整個炎癥反應，從而降低病死率。

近年來采用血液凈化治療SAP已經獲得廣大學者的共識，但在SAP治療中應用CBP的介入時機、療程以及置換劑量上仍有爭議，尚未形成統(tǒng)一意見。日本的研究認為，無臟器功能衰竭時開始CBP治療的患者無論是ICU住院時間還是生存率均顯著優(yōu)于至少一個臟器出現衰竭后再接受治療的患者[6]。臨床實踐提示，根據SAP患者的病情需要，如發(fā)熱、血氧飽和度降低、心率加快、明顯腹脹和精神癥狀等，即開始CBP治療，可縮短并發(fā)癥持續(xù)的時間,改善預后[7]。多數學者認為，血液凈化治療SAP，通常在發(fā)病不超過5 d開始CBP比較好，治療時間72 h以上，并建議采取高容量血液濾過方式(high-volume haemofiltratio，HVHF)，提出置換量至少為75 L/d，重癥可>75 L/d。很多專家倡導應在起病72 h以內進行血液凈化治療[8]。國內不少醫(yī)療單位對SAP采取早期及持續(xù)血液凈化取得良好的療效。翁金龍等[9]研究表明，起病4 h內或大置換量CRRT(連續(xù)腎臟替代治療)的存活率明顯高于4 h后或常規(guī)置換組，表明早期、大置換行血液凈化能改善SAP并發(fā)MODS的預后。栗河莉等[10]介紹對17例SAP患者行CBP治療，認為抓住治療時機早期行CBP可控制病情惡化，療效較好。張美華等[11]通過回顧分析國內159例SAP患者的CRRT療效，認為CBP對SAP具有肯定的療效，且早期、足療程治療效果更佳。萬建新等[12]觀察報道，CRRT早期應用于治療SAP并發(fā)MODS的療效肯定，可顯著改善病情，縮短病程，提高搶救成功率。Pupelis等[13]通過對111例SAP患者采用CBP治療后分析認為，早期的血液凈化治療對SAP是安全和有效的，可以降低患者的平均住院日和病死率，尤其強調血液凈化治療的持續(xù)性。綜上所述，可以認為，CBP除了清除過剩的水分和代謝產物之外，對除去部分炎癥介質、穩(wěn)定內環(huán)境、維持細胞功能、減少腎功能不全和呼吸功能不全的高發(fā)率是有效的。我院肝膽外科在全軍腎移植與血液透析中心的支持下，對收治的32例SAP患者在常規(guī)支持治療的基礎上進行早期(起病72 h內)CBP治療(每次10～12 h，連續(xù)3～5個療程)，在并發(fā)癥預防及控制方面療效肯定，極大地提高了SAP的臨床救治成功率，取得了良好的綜合治療效果。

然而，HVHF在清除更多毒性物質和炎癥因子的同時也濾過許多對機體有益的大、中分子物質，如蛋白、營養(yǎng)物質、藥物等，尤其是中藥的成分。所以有一些專家學者通過對比研究則建議采取高容量濾過方式和早期短時血液凈化。李樹志等[14]研究表明，高置換率CRRT較低置換率CRRT能更有效清除SAP合并ARDS患者體內炎癥因子，因而更有利于其呼吸循環(huán)功能改善。杜凌等[15]的薈萃分析結果表明，早期治療能明顯改善患者的APECHEⅡ評分，縮短住院時間，提高救治率，但每天治療6～8 h與更長時間的治療效果相似，而且6～8 h更能科學合理地安排其他藥物治療時間。馮利平等[16]報道，采用短時間血液濾過治療，每次 4 h，控液量6～8 L，取得了一定療效。毛恩強等[17]報道，采取早期(72 h內)短時血液濾過，可避免長時間持續(xù)血液濾過引起IL-10的釋放而造成過度免疫抑制，增加感染概率；而暴發(fā)性胰腺炎則采用血液持續(xù)過濾，超過24 h可提高生存率。我們的研究經驗也表明，CBP在控制SAP并發(fā)癥方面療效肯定，但一般血液凈化之后對機體有益的血漿蛋白、血小板、血紅蛋白的數值也會相應下降，藥物療效也會相應下降，廣大臨床醫(yī)師注意應及時予以補充或病情穩(wěn)定后適當縮短血液凈化治療時間或減少治療次數。所以CBP在SAP治療的介入時機、療程仍需大宗臨床研究數據總結后加以規(guī)范統(tǒng)一。

二、連續(xù)血液凈化的應用展望

CBP是近年來治療SAP的新手段，作為重要的輔助治療手段，CBP具備多種優(yōu)點，如血流動力學穩(wěn)定、改善內環(huán)境、利于營養(yǎng)支持及緩慢連續(xù)的超濾等，尤其在“炎癥介質”清除方面，已成為SAP的重要輔助治療手段。通過清除或下調循環(huán)血中的炎性介質，吸附內毒素，重新調節(jié)機體免疫系統(tǒng)等機制，明顯延緩或阻斷了SAP其他并發(fā)癥的發(fā)生。

雖然國內外許多家醫(yī)院采用CBP治療的研究已取得了很大進展，但是，至今為止，國內外關于SAP的CBP治療尚未形成統(tǒng)一的規(guī)范，在其治療時機、療程長短、治療效果以及與其他相關治療的配合方面尚未達成廣泛的共識。對治療時機、每日治療時間的選擇存在較多分歧。因此，在臨床中如何更為科學合理地掌握適應證、選擇合理的CBP方案、減少并發(fā)癥，需要進一步的研究，關于CBP治療開始與結束的時機、治療量的選擇等還需要進一步探討。

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2009-08-10)

(本文編輯：呂芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2010.04.027

541002 廣西桂林，解放軍第181中心醫(yī)院肝膽外科