杜志軍 郭紹勇 穆世民 王新江 趙祚塨 賈紅偉 姚俊娜 肖振杰

近年來，以遠端為蒂的皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣被廣泛應用于四肢軟組織缺損的修復，效果良好[1－2]。但是，筋膜蒂切取時皮瓣的旋轉范圍有限，且蒂部外形臃腫，易卡壓[3－4]。2004年9月至2009年5月，我們利用逆行腓動脈穿支蒂腓淺神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復足踝軟組織缺損25例，效果滿意。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組共25例，男18例，女7例，年齡21～63歲，平均37.4歲。致傷原因:車禍傷15例，重物砸傷8例，骨髓炎2例。修復部位:踝關節(jié)附近8例，近足端6例，遠足端11例。軟組織缺損的大小約為10 cm×9 cm～4 cm×3 cm，設計的皮瓣面積約為11 cm×9.5 cm～6 cm×5 cm。以腓動脈終末穿支的升支為蒂19例，以終末穿支的降支為蒂6例。急診修復9例，亞急診修復13例，擇期修復3例。

1.2 手術方法

術前利用超聲多普勒于外踝至外踝上5 cm尋找定位腓動脈終末穿支。根據(jù)軟組織缺損大小，以腓骨小頭與外踝尖連線為軸線，在脛骨嵴與腓骨后緣間設計皮瓣。手術在連續(xù)硬膜外麻醉下進行，首先切開皮瓣蒂部一側的皮膚，根據(jù)術前超聲多普勒的定位，在趾長伸肌與腓骨短肌的肌間隔內分離腓動脈終末穿支，并予以保護。切開皮瓣的近側緣，暴露腓淺神經(jīng)，并根據(jù)神經(jīng)的位置調整皮瓣的位置，使神經(jīng)血管軸位于皮瓣的中線。沿術前設計切開皮瓣前后緣，深筋膜下銳性分離至皮瓣蒂部，沿途分離結扎細小穿支血管。蒂部的選擇視修復部位而定，如修復踝關節(jié)附近及近足端，應以腓動脈終末穿支的升支為蒂；如修復遠足端，則以腓動脈終末穿支的降支為蒂。術中需逆行分離終末穿支至其起始部，并予以結扎，在深筋膜深面游離終末穿支的降支至外踝前間隙。切斷腓淺神經(jīng)遠近端，皮瓣經(jīng)明道逆行轉位修復遠端缺損，供區(qū)植皮修復。

2 結果

本組中，23例皮瓣全部存活，僅2例皮瓣遠端部分壞死(壞死面積為1.5 cm×3 cm和2 cm×3 cm)，經(jīng)積極換藥后植皮修復。皮瓣術后輕度腫脹，無瘀血。所有病例術后隨訪6～18個月，皮瓣質地優(yōu)良，蒂部無臃腫，術后1年皮瓣均恢復保護性感觸覺，患者對足部外形與功能均較滿意。

3 討論

3.1 皮瓣的血供基礎

腓淺神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣首先由Masquelet等[5]提出，其本質是一類包含多層相互吻合的血管網(wǎng)，由節(jié)段性皮穿支營養(yǎng)的筋膜皮瓣[6]。張世民等[7]報道用帶腓淺神經(jīng)血管叢的小腿筋膜皮瓣翻轉修復足背創(chuàng)面，獲得了良好的效果。黃群武等[8]對腓淺神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣及其與周圍皮膚的血供關系進行了解剖學研究。柴益民等[9]報道了以腓動脈終末穿支的降支為蒂的腓淺神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復前足缺損，擴大了修復距離，減小了供區(qū)損傷。腓淺神經(jīng)在小腿中下1/3淺出后得到脛前動脈下段的呈節(jié)段分布皮穿支加強，在遠端得到腓動脈穿支的營養(yǎng)，這些神經(jīng)外營養(yǎng)血管叢與腓淺神經(jīng)內血管叢相互吻合，構成了該皮瓣的解剖學基礎。腓動脈終末穿支位于外踝上5 cm附近，分為升支和降支，降支走行于深筋膜深面，遠端與起自脛前動脈的外踝前動脈吻合，這就是以腓動脈終末穿支降支為蒂的腓淺神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的解剖基礎。

3.2 臨床應用體會

臨床應用時，應根據(jù)修復部位合理選擇手術方案。在修復踝關節(jié)附近和近足端時，因缺損部位與腓動脈終末穿支的位置較近，選擇以升支為蒂即可使皮瓣轉位到受區(qū)，無需進一步分離降支，簡化了手術步驟，縮短了手術時間；而修復遠足端缺損時，由于受區(qū)與終末穿支的位置較遠，因此結扎終末穿支，利用脛前動脈-外踝前動脈-腓動脈終末穿支的降支-升支-腓淺神經(jīng)血管網(wǎng)這一途徑設計皮瓣，可將轉軸點下移至外踝附近，極大地提高了皮瓣的修復范圍。

以降支為蒂時，需沿腓骨骨膜淺面分離終末穿支血管至其起始部，并將升支血管包含在筋膜蒂內，從而保證降支-升支的供血途徑。此外，在分離降支時，需保留降支周邊的部分筋膜，確保足夠的靜脈回流途徑。

皮瓣設計的最高點不應超過腓淺神經(jīng)穿出點2 cm。本組2例遠端部分壞死的病例，均是由于皮瓣最高點均超過該界線而導致的。

[1]張新營,吳立志,鄭有卯.拇指背皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的臨床應用[J].中醫(yī)正骨,2008,20(3):54.

[2]封勇,孫文武,梁波.拇指橈背側逆行皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復拇指指腹缺損[J].中醫(yī)正骨,2008,20(3):22.

[3]柴益民,林崇正,陳彥,等.腓動脈終末穿支蒂腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的臨床應用[J].中華顯微外科雜志,2001,24(3):167-169.

[4]張世民,俞光榮,袁鋒,等.遠端蒂腓腸神經(jīng)筋膜皮瓣的臨床演變與應用[J].同濟大學學報,2005,26(1):42-48.

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[7]張世民,侯春林,廖進民.帶腓淺神經(jīng)營養(yǎng)血管的遠端蒂筋膜皮下組織瓣修復足背缺損[J].第二軍醫(yī)大學學報,2002,23(3):321-323.

[8]黃群武,廖進民,謝華.帶腓淺神經(jīng)及其營養(yǎng)血管筋膜皮瓣的應用解剖[J].中國臨床解剖學雜志,1999,17(1):13-14.

[9]柴益民,曾炳芳,康慶林,等.腓動脈終末穿支降支蒂逆行腓淺神經(jīng)營養(yǎng)島狀皮瓣的臨床應用[J].中華顯微外科雜志,2008,31(4):243-245.