陳紅衛(wèi)，吳國森，趙鋼生

浙江省義烏市中心醫(yī)院骨科（義烏322000）

螺旋CT可以把損傷部位的大體解剖形態(tài)學(xué)資料形象、直觀地顯示，有助于骨盆骨折的診斷，從而有針對(duì)性地采用最佳的手術(shù)方式。我院2006年1月—2008年10月間應(yīng)用螺旋CT檢查解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜的骨盆后環(huán)骨折31例，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組31例，男22例，女9例；年齡10～69歲，平均38.3歲。車禍傷24例，高處墜落傷5例，擠壓傷2例。不穩(wěn)定骶骨骨折21例，按Denis分型標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ區(qū)（骶骨翼區(qū)骨折）8例，Ⅱ區(qū)（骶孔區(qū)骨折）12例，Ⅲ區(qū)（骶管區(qū)骨折）1例。不穩(wěn)定骶髂關(guān)節(jié)脫位10例，其中伴髂后上棘骨折的骶髂關(guān)節(jié)脫位4例，經(jīng)耳狀關(guān)節(jié)與韌帶的骶髂關(guān)節(jié)脫位1例，伴骶骨翼骨折的骶髂關(guān)節(jié)脫位5例。檢查時(shí)間為傷后4 h～7 d，平均2.5 d，CT檢查前均拍骨盆X線片。

2 方法

應(yīng)用日本東芝公司的16排全身螺旋CT進(jìn)行掃描。采用螺旋掃描方式，掃描條件。球管電壓120 kV，電流125 mA。層厚3 mm，重建間距1.5 mm，螺距1 mm。

3 結(jié)果

以骨盆后環(huán)損傷類型作為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估，骨盆后環(huán)損傷包括單純骶髂關(guān)節(jié)脫位、骶骨骨折、髂骨翼后部骨折及骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位。本組31例經(jīng)X線片做出診斷25例，漏診2例（占6.5%），可疑4例（占12.9%）。經(jīng)螺旋CT檢查后修正診斷，螺旋CT三維重建片均清楚顯示病變的部位和骨折的立體細(xì)節(jié)。

4 討論

骨盆后環(huán)骨折損傷程度大、并發(fā)癥多、臨床治療難度大，對(duì)骨盆的穩(wěn)定性起著重要影響，故正確的診斷對(duì)指導(dǎo)治療具有特別重要的意義。骨盆解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，單純的骨盆前后位X線片在診斷中易受軟組織、腸道氣糞等的干擾，對(duì)骨盆后環(huán)損傷的細(xì)微骨折、結(jié)構(gòu)紊亂以及骶骨、骶髂關(guān)節(jié)等處的重疊部位容易漏診，臨床診斷具有一定的局限性。CT平掃可逐層觀察病變，能較明確做出診斷。Guillamondegui等[1]認(rèn)為，CT對(duì)骨盆骨折敏感性明顯高于X線，在同一組患者中CT的診斷率為X線的2倍。Diatlov[2]報(bào)道，對(duì)成人的骨盆骨折，X線平片、CT的診斷正確率分別為65.1%、94.7%。但CT平掃只是骨盆的二維圖像，無法從多方位立體觀察，同時(shí)對(duì)與掃描層面平行的骨折線不易顯示，且不夠直觀，缺乏圖像的整體感，不能準(zhǔn)確地對(duì)骨折進(jìn)行分型。

隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，螺旋CT三維及多平面重建技術(shù)越來越多地應(yīng)用于骨盆骨折的診斷，它利用表面輪廓重建技術(shù)和容積性重建技術(shù)，形成了清晰逼真的三維立體圖像，使骨盆完整、直觀、立體地展現(xiàn)出來，并且可以使圖像任意軸向和角度旋轉(zhuǎn)，選擇暴露病態(tài)的最佳視角觀察，清晰而直觀地獲得了骨折后骨盆復(fù)雜的立體影像資料，減少了漏診或誤診，為臨床診斷骨盆穩(wěn)定性和骨折分類提供了準(zhǔn)確的客觀依據(jù)。螺旋CT掃描速度快，患者不需特殊體位，無痛苦，易于接受。國內(nèi)外許多研究認(rèn)為，螺旋CT三維重建是診斷骨盆后環(huán)骨折的金標(biāo)準(zhǔn)。Albercht等[3]認(rèn)為，螺旋CT及三維重建有助于了解骨折程度和分型。螺旋CT方法主要為多平面重建(multiplanar reconstruction，MPR)和三維表面遮蓋法重建（surface shaded display，SSD）技術(shù)。MPR圖像屬于二維影像，可以從冠狀、矢狀或任意斜面逐層觀察骨盆，對(duì)了解骨折細(xì)節(jié)很有價(jià)值，有助于發(fā)現(xiàn)微小的骨折，特別是對(duì)垂直壓縮程度的判斷上起到關(guān)鍵的作用。SSD可任意軸向和角度旋轉(zhuǎn)，以選擇骨折的最佳視角觀察。不同部位或重疊結(jié)構(gòu)可以分別生成，使骨折的定位和空間關(guān)系理解更準(zhǔn)確。還能通過解體骨盆俯視觀察旋轉(zhuǎn)及垂直不穩(wěn)定的準(zhǔn)確位置及評(píng)估旋轉(zhuǎn)的角度等。盡管MPR、SSD對(duì)病變的檢出率與二維CT沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[4]，但MPR圖像及SSD在顯示骨折移位、關(guān)節(jié)脫位方向、范圍以及程度上彌補(bǔ)了X線平片和常規(guī)CT的不足，對(duì)移位不明顯的裂縫骨折都能清晰顯示，彌補(bǔ)了平片分型的不足，特別是在骨盆后環(huán)的診斷與治療中具有明顯的優(yōu)勢，為整體、全面觀察骨盆骨折提供了直觀立體的圖像，有助于骨盆骨折的診斷。本組病例中2例骶骨骨折，X線平片均未發(fā)現(xiàn)，4例骨盆后環(huán)可疑骨折，在行CT三維重建后均清晰顯示骨折部位。對(duì)于一個(gè)外傷性骨盆骨折的患者，準(zhǔn)確的影像學(xué)診斷和分類是臨床有效治療的基礎(chǔ)，螺旋CT三維重建應(yīng)視為常規(guī)檢查。

三維圖像質(zhì)量的好壞，很大程度上取決于掃描的層厚。掃描層厚越薄，空間分辨率就高，圖像的逼真性就越高。層厚5 mm或更大的，則有“梯田樣”的表現(xiàn)，嚴(yán)重影響觀察。當(dāng)掃描層厚為2.5 mm時(shí)，無論采用橫斷、冠狀或螺旋方式，均可獲得清晰的骨盆后環(huán)三維重建影像。

隨著對(duì)骨盆骨折的解剖、病理生理、生物力學(xué)及固定器材的研究日益深入，目前國內(nèi)外學(xué)者對(duì)不穩(wěn)定性骨盆后環(huán)骨折多主張采取積極的手術(shù)治療，重建骨盆的穩(wěn)定性。傳統(tǒng)的后路固定方式手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后疼痛明顯，影響患者的康復(fù)，隨著微創(chuàng)理念的發(fā)展，微創(chuàng)內(nèi)固定技術(shù)逐漸得到臨床醫(yī)生的重視，已在骨科各領(lǐng)域廣泛應(yīng)用。經(jīng)皮重建鋼板和經(jīng)皮骶髂螺釘這兩種內(nèi)固定方法為治療不穩(wěn)定骨盆后環(huán)骨折的常用微創(chuàng)方法[5]。手術(shù)前骨盆后環(huán)骨折完全復(fù)位或基本復(fù)位是經(jīng)皮微創(chuàng)治療成功的前提，而普通X線片很難確定骨折的復(fù)位情況，尤其是骨盆后環(huán)的前后移位。螺旋CT三維重建技術(shù)迎合了當(dāng)今臨床需求，可顯示骨盆后環(huán)骨折移位的復(fù)位情況，為微創(chuàng)手術(shù)治療骨盆環(huán)骨折提供了可靠的影像學(xué)依據(jù)。我們認(rèn)為，對(duì)經(jīng)髂骨翼的骶髂關(guān)節(jié)脫位，骶骨Ⅱ區(qū)、Ⅲ區(qū)骨折和S1椎體的粉碎性骨折，以經(jīng)皮重建鋼板內(nèi)固定為佳。對(duì)于骶髂關(guān)節(jié)脫位，經(jīng)骶骨翼的骶髂關(guān)節(jié)脫位，I型骶骨縱行骨折，以經(jīng)皮骶髂螺釘固定為佳。螺旋CT三維重建憑借其在立體成像上的優(yōu)勢，可方便骨科醫(yī)生明確復(fù)雜骨折的類型和空間移位方式，為手術(shù)方案的制定提供直觀可靠的依據(jù)。

細(xì)致的術(shù)前計(jì)劃是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵，術(shù)前通過螺旋CT了解骨盆后環(huán)骨折的具體情況，可為臨床醫(yī)生選擇有效的術(shù)式提供參考，減低手術(shù)失敗率。本研究顯示，螺旋CT對(duì)骨折分型的正確率明顯高于X線片。正確的骨折分型可以明確手術(shù)適應(yīng)證，在螺旋CT的三維重建圖像上可以進(jìn)行術(shù)前設(shè)計(jì)，進(jìn)行個(gè)性化的解剖測量，確定螺釘?shù)姆胖梦恢?、螺釘?shù)拈L度、進(jìn)針方向和角度等，可提高手術(shù)的安全性。

[1]Guillamondegui OD,Mahboubi S,Stafford PW.The utility of the pelvic radiograph in the assessment of pediatric pelvic fractures[J].J Trauma,2003,55(2):236.

[2]Diatlov MM.Radiographic diagnosis of injuries of the pelvic ring in acute trauma[J].Vestn Rent genol Radiol,2000,76(4)∶34.

[3]Albrecht T,von Schlippenbach J,Stahel PF,et al.The role of whole body spiral CT in the primary work-up of polytrauma patients-comparison with conventional radiography and abdominal sonography[J].Rofo,2004,176(8)：1142.

[4]李亞輝，宜繼紅.螺旋CT多平面重建、三維表面遮蓋法重建技術(shù)在骨盆骨折中的臨床應(yīng)用[J].實(shí)用醫(yī)技雜志，2002，9（8）:577.

[5]陳紅衛(wèi)，趙品益，樓舒暢，等.經(jīng)皮骶髂螺釘內(nèi)固定治療骶髂關(guān)節(jié)脫位[J].中華創(chuàng)傷雜志，2008，24（6）：444.