浙江省富陽市第二人民醫(yī)院骨傷科（富陽311404） 吳剛

股骨粗隆間骨折是老年人常見的骨折之一。2005年7月—2008年11月，我們采用股骨近端鎖定加壓鋼板治療老年人股骨粗隆間骨折28例，近期效果滿意。

1 臨床資料

本組28例，男13例，女15例。年齡68～91歲，平均(74±3)歲。跌傷21例，交通傷7例。按Evans分型：Ⅰ型6例，Ⅱ型13例，Ⅲ型8例，Ⅳ型1例。傷后至手術(shù)時間1～12 d，平均7.6 d。合并內(nèi)科疾病患者22例，其中原發(fā)性高血壓7例，心肌缺血、冠心病6例，糖尿病3例，老年慢性支氣管炎3例，心率失常2例，腦血管意外后遺癥1例。先行皮膚牽引，對伴發(fā)病進行積極內(nèi)科治療，爭取傷后1周內(nèi)手術(shù)。

2 治療方法

全身麻醉或持續(xù)硬膜外麻醉，平臥位。C臂機監(jiān)視下手法整復(fù)股骨粗隆骨折，患肢外展20°，輕度內(nèi)旋，牽引床牽引固定，患側(cè)臀部墊高20°。采用髖關(guān)節(jié)外側(cè)切口，從大粗隆頂部向下延伸約10cm，根據(jù)需要再沿股骨干外側(cè)向下延伸。分開股外側(cè)肌和股中間肌間隙，向兩側(cè)牽開，暴露股骨大粗隆及股骨干上段，不剝離骨膜。將股骨近端解剖型鎖定鋼板置于股骨大粗隆外側(cè)，鋼板上緣與股骨大粗隆上緣平齊，用細克氏針將鋼板臨時固定，在螺釘導(dǎo)向套筒的指引下，用4.2mm鉆頭鉆孔，選擇合適長度的鎖定螺釘固定。正側(cè)位透視確認螺釘位置，避免螺釘穿入關(guān)節(jié)腔內(nèi)。手術(shù)次日鼓勵患者床上肌肉收縮功能鍛煉，1周后作膝髖關(guān)節(jié)伸屈鍛煉，4周后床邊活動及扶雙拐患肢不負重步行，8周后根據(jù)X線骨折愈合情況，逐步負重。

3 結(jié)果

本組隨訪時間4～23個月，平均9.3個月。骨折均愈合，臨床平均愈合時間3.9個月。按黃公怡療效評價標準[1]，優(yōu)20例，良6例，差2例。優(yōu)良率92.8%。

4 討論

股骨粗隆間骨折多發(fā)生于老年人，非手術(shù)治療病死率高達35%，而手術(shù)治療可以明顯減少并發(fā)癥的發(fā)生，股骨轉(zhuǎn)子間骨折的堅強內(nèi)固定和患者的早期活動被認為是標準的治療方法[2]。

股骨粗隆間骨折手術(shù)治療以往多采用的內(nèi)固定方法，如多枚斯氏針、空心釘、髖動力螺釘系統(tǒng)（DHS）、Gamma釘、重建釘?shù)龋壳氨容^常用的內(nèi)固定是DHS、PFN和Gamma釘。在一般情況下，這些內(nèi)固定材料均能很好地解決骨折端旋轉(zhuǎn)、滑移，從而達到骨折端愈合所要求的堅強固定。但對于老年人股骨粗隆間骨折，由于絕大多數(shù)合并嚴重的骨質(zhì)疏松，其骨皮質(zhì)變薄，骨小梁稀疏、減少，骨折端血運差，如采用上述內(nèi)固定方法容易出現(xiàn)螺釘松動、切割，拔釘、骨折再移位、骨折不愈合等并發(fā)癥而導(dǎo)致手術(shù)失敗。

本組病例采用鎖定加壓鋼板治療方法，符合骨折愈合的生物力學(xué)原理，斷端對位穩(wěn)定，骨膜剝離少，有利于骨折及切口軟組織愈合，減少了其他方法所帶來的并發(fā)癥，是老年股骨粗隆間骨折較理想的治療方法。文獻報道，骨的機械強度在Singh指數(shù)3級以下者，內(nèi)固定成功率僅20%[3]。鎖定加壓鋼板和螺釘?shù)某山欠€(wěn)定機制不依賴接骨板和骨的摩擦力提供穩(wěn)定，接骨板和骨皮質(zhì)無需緊密接觸，降低了骨膜損傷，最大程度的減少了對骨血運的影響。與其他內(nèi)固定方法相比，鎖定加壓鋼板和螺釘形成的內(nèi)固定支架具有高度的角度穩(wěn)定性，避免初期及繼發(fā)復(fù)位的丟失，對正常骨質(zhì)或骨質(zhì)疏松的骨質(zhì)均可提供足夠的穩(wěn)定固定，尤其在疏松骨質(zhì)內(nèi)具有相當(dāng)好的把持力，螺絲釘松動的發(fā)生率更低。因此，股骨近端鎖定加壓鋼板特別對于嚴重骨質(zhì)疏松病人相對比較合適。另外，對于嚴重骨質(zhì)疏松骨折病人，除按一般的骨折進行處理外，還應(yīng)進行抗骨質(zhì)疏松治療，并且應(yīng)把其作為遠期療效評價標準，以提高患者的生存質(zhì)量及防止再次骨折的發(fā)生。我們體會，此內(nèi)固定方法具有損傷小、固定可靠、骨折愈合率高等優(yōu)點，具有良好的臨床應(yīng)用價值。

［1］黃公怡，王福權(quán).鵝頭釘治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效分析[J].中華骨科雜志，1984，4（6）：350.

［2］蘇子新,馬新華,王貴良,等.老年股骨粗隆間骨折的手術(shù)治療 [J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2007,22（4）:344.

［3］王亦璁,孟繼懋,郭子恒,等.骨與關(guān)節(jié)損傷[M].第3版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2001,203-204.