浙江省新昌縣人民醫(yī)院肛腸科（新昌312500）單劍鋒，劉紀(jì)炎，楊 帆

老年人的Ⅲ、Ⅳ期痔極常見，吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH)術(shù)后并發(fā)癥也較多而持久。2007年2月—2009年2月我們應(yīng)用PPH治療老年痔143例，現(xiàn)報告如下。

1 一般資料

本組143例，男85例，女58例;年齡60～82歲，平均68歲。內(nèi)痔83例，混合痔60例。伴肛裂20例，肛乳頭纖維瘤11例，血栓性外痔21例。病史最短20 d，最長38年，平均為2年。伴高血壓病72例，冠心病49例（經(jīng)冠脈造影確診27例），糖尿病9例，腦梗死后遺癥3例，肝硬化代償期1例。

2 方法

術(shù)前相關(guān)專科會診治療并存病基本穩(wěn)定，其中高血壓病藥物控制血壓在140/90 mmHg以下，冠心病無明顯心律失常，心功能Ⅱ級以內(nèi)，糖尿病血糖餐后控制在10 mmol/L以下，空腹7.5 mmol/L以下。

采用蘇州法蘭克曼醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的PPH吻合器。術(shù)前晚用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散劑2盒，兌4 000 mL清水沖服。臀高俯臥位，腰麻。做單荷包縫合，切除痔核上端直腸黏膜，吻合后吻合口至少在齒線上3 cm。常規(guī)在左位、右前及右后痔動脈區(qū)預(yù)防性縫合[1]，檢查吻合口，止血。女性患者在擊發(fā)吻合器前常規(guī)檢查陰道后壁。對于明顯的外痔和血栓性外痔，擊發(fā)后給予外痔剝離。術(shù)后予長凡士林紗布置入吻合口壓迫，留尾端肛門外，48 h后拔除。

3 結(jié)果

本組手術(shù)時間15～35 min，平均20 min。手術(shù)過程順利，無大出血及麻醉意外等。內(nèi)痔回縮均有效，外痔回縮有效率63.4%。平均術(shù)后住院6 d。

術(shù)后吻合口遲發(fā)性出血3例(2.1%)，發(fā)生于術(shù)后7～14 d，均需手術(shù)止血。術(shù)后大便帶血或便時滴血63例(44.1%)，給予換藥及痔瘡栓塞肛后情況好轉(zhuǎn)。術(shù)后肛門疼痛75例(52.4%)，平均疼痛時間7 h（2～48 h），需曲馬多針止痛11例(7.7%)。術(shù)后尿潴留53例(37.1%），其中11例需留置導(dǎo)尿管。術(shù)后大便失禁3例(2.1%)，平均6 d后恢復(fù)。未發(fā)生直腸陰道瘺、盆腔感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。

4 討論

由于老年人細胞、器官、組織的結(jié)構(gòu)與功能逐年老化，適應(yīng)力減退，抵抗力下降，發(fā)病率增加。往往有一種或多種并存病，如高血壓、冠心病及糖尿病等。術(shù)前檢查要完善，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，手術(shù)前會診，加強治療，穩(wěn)定并存病后再制定手術(shù)方案，術(shù)中術(shù)后注意心腦血管意外。

吻合口遲發(fā)性出血多發(fā)生于術(shù)后7～14 d。本組3例中有2例發(fā)生于出院后，出血量多，出血前無明顯征兆，為排便時噴射狀出血，并雜有凝血塊，出血量達200～500 mL，伴暈厥。原因多為術(shù)后吻合釘部分脫落而吻合口尚未完全愈合，排便時吻合口撕裂出血，出血后血液積聚于直腸腔內(nèi)或直腸乙狀結(jié)腸交界處，形成凝血塊，待積存一定量后引起患者便意，排出鮮血及凝血塊，應(yīng)立即在麻醉下行縫合止血術(shù)。也有少數(shù)病人僅見直腸腔內(nèi)大量凝血塊，未見活動性出血處，可能因為撕裂處由于自身凝血機制已自行止血，此時應(yīng)清理凝血塊，在可能出血處縫合，切不可存僥幸心理不作處理，增加再次出血機會。術(shù)后應(yīng)給與預(yù)防感染治療，適當(dāng)應(yīng)用止血藥物。另術(shù)前凝血機制異?；颊?，應(yīng)做好必要的術(shù)前準(zhǔn)備，避免術(shù)后大出血的發(fā)生。建議術(shù)前常規(guī)腸鏡檢查，以排除潛在結(jié)直腸病變出血可能。

大便帶血或便時滴血多發(fā)生于術(shù)后2～5 d，出血量少。原因多為患者術(shù)后較早排便或直腸糞嵌塞，排便時直腸肛管內(nèi)壓力增高，吻合口或外痔切口擦傷，便后能自行停止，可應(yīng)用普濟痔瘡栓或太寧栓塞肛止血。因老年人常有血黏度異常之虞，一般不主張應(yīng)用全身凝血藥物。

PPH術(shù)后輕微疼痛，可能為術(shù)中擴肛器放置時過度擴張肛管所致。如疼痛較明顯，可能為術(shù)中荷包距齒線較近，術(shù)后吻合釘刺激齒線附近感覺神經(jīng)。因此，術(shù)中擴肛器放置要溫柔，術(shù)中荷包位置相當(dāng)重要，應(yīng)距肛3 cm左右（太高則懸吊效果不佳，操作不便）?；旌现袒颊咄庵袒乜s率并不高（63.4%），老年患者往往在有明顯脫出物后才來就診，PPH術(shù)后修理外痔及皮贅就頗為重要，齒線下操作后術(shù)后疼痛明顯。美辛唑哃紅古豆醇酯栓應(yīng)用，可以很好地減緩疼痛，紅古豆醇酯有中樞鎮(zhèn)靜作用和外周抗

膽堿作用，用于各種疾病所致痙攣性疼痛，對肛腸疾病術(shù)后所致痙攣性疼痛有較佳療效，但老年人要節(jié)制使用。

尿潴留本身為腰麻術(shù)后常見并發(fā)癥，為麻醉劑所致脊髓初級排尿中樞活動障礙或抑制，不能形成排尿反射所致。肛腸病術(shù)后更為常見，發(fā)生原因可能為術(shù)后肛門部疼痛刺激所致。老年男性一般前列腺增生較常見，增大尿潴留的發(fā)生概率及嚴(yán)重程度。可予膀胱區(qū)局部熱敷，但如術(shù)后6 h左右仍不能排尿，應(yīng)早期留置尿管。

大便失禁發(fā)生率較低，但對患者困擾較大。本組2例為術(shù)后便時肛門疼痛，患者不能及時排便出現(xiàn)直腸糞嵌塞所致。予手法解除糞嵌塞并予開塞露灌腸后好轉(zhuǎn)。另1例為吻合口感染所致，抗感染治療及溫水坐浴并作肛門鍛煉后好轉(zhuǎn)。老年人肛腸環(huán)松弛，易致大便失禁，需早期解除誘因。

直腸陰道瘺、盆腔感染等均為罕見嚴(yán)重并發(fā)癥，國外均有報道，本組未發(fā)生。直腸陰道瘺考慮與術(shù)中荷包的縫合、陰道后壁的檢查有關(guān)。如自覺術(shù)中荷包直腸前壁進針過深，應(yīng)撤針重新縫合。另前壁有出血加針縫合亦不宜過深。

PPH較傳統(tǒng)手術(shù)對老年患者有明顯優(yōu)點：損傷小，恢復(fù)快，痛苦少，手術(shù)時間短。但針對老年人及老年病特點，我們應(yīng)做好適應(yīng)證的把握以及并存病的處理，努力減少并發(fā)癥的發(fā)生。

[1]中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會肛腸外科學(xué)組.吻合器痔上粘膜釘合術(shù)（PPH）暫行規(guī)范（修訂）[J].中華胃腸外科雜志，2005，8（4）：374.