王莉娜，劉杰，李道睿，林洪生

中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院腫瘤科（北京100053）

WHO癌痛三階梯止痛的指導(dǎo)性文件中，中重度癌痛均用阿片類藥物。但阿片類藥物往往引起持續(xù)性便秘，在東方人中發(fā)生率更高，達(dá)80%～90%，隨劑量增加便秘程度也逐漸加重。有時(shí)還因便秘未得以解除而不得不停用阿片類藥，帶給患者極大痛苦。盡管臨床上在用阿片類藥物時(shí)都常規(guī)預(yù)防性地給予通便措施，但幾乎所有長期服用阿片類藥物的患者都有便秘。如處理不當(dāng)，患者會(huì)出現(xiàn)情緒異常、惡心嘔吐，甚至發(fā)生麻痹性腸梗阻威脅生命，因此，藥源性便秘是腫瘤患者亟待解決的問題之一。

1 發(fā)病機(jī)制

阿片類藥物所致便秘的主要原因系阿片類藥物可以增加腸道括約肌張力和分段運(yùn)動(dòng)功能，阿片類受體與腸道阿片受體結(jié)合，可以降低排便松弛和延遲胃排空，使胃腸蠕動(dòng)緩慢，延遲了糞便的排泄時(shí)間；其次阿片類藥物對電解質(zhì)和水分的吸收增加，使糞便變干、變硬，導(dǎo)致便秘。

2 辨證分型

目前，對于便秘的辨證分型各醫(yī)家多根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行辨證。田德祿等[1]把便秘分為實(shí)秘和虛秘兩大類，具體分為腸胃積熱、氣機(jī)郁滯、氣虛便秘、血虛便秘和陽虛便秘五個(gè)證型。歐春等[2]將便秘分為腸胃積熱、肝郁氣滯、氣血兩虛、陰虛火旺、陽虛陰盛五證。任大成將阿片性便秘分為氣滯腑實(shí)證、陰津虧損證[3]。王敏英將便秘分為六型[4]：熱積腸胃型、肝郁氣滯型、氣虛下陷型、血虛氣弱型、津虧腸燥型、脾腎陽虛型。綜觀上述分型，雖分型龐雜、側(cè)重不同，但都不失古人之辨證原則。

3 中藥分證論治

3.1 實(shí)秘 治則以攻法為主，其中熱秘治以瀉熱導(dǎo)滯、潤腸通便。氣秘治以順氣導(dǎo)滯、降逆通便。

任大成[5]將便秘屬于氣滯腑實(shí)證者，給予導(dǎo)滯瀉下湯（生大黃（后下）6 g，白芍、大腹皮、檳榔、枳實(shí)、厚樸各30 g），陰津虧損證者，給予養(yǎng)陰通便湯（制大黃10 g，白芍、地黃、麥冬、玄參各30 g），結(jié)果60例中痊愈23例，25例顯效，5例有效，9例無效，總有效率86%。楊華等[6]采用行氣導(dǎo)滯、潤腸通便為法，藥用枳實(shí)15 g，黃芪15 g，火麻仁10 g，肉蓯蓉15 g，當(dāng)歸15 g，香櫞10 g，佛手10 g，首烏15 g，生地10 g，烏藥15 g，本香10 g，沉香6 g，檳榔10 g，杏仁10 g（搗碎），生大黃（后下）6～10 g。兼血虛者，倍加首烏、當(dāng)歸；兼氣虛甚者，加黃芪30 g，人參10 g；兼陽虛者，倍加肉蓯蓉；兼氣滯者，加厚樸3 g；兼見熱象者，倍加生大黃，加黃連6 g；頑固者，可加玄明粉6～10 g(沖服)。結(jié)果完全緩解17例，占32.7%；部分緩解31例，占59.6%；無變化4例，占7.7%。張紅等[7]采用小承氣湯治療阿片類藥物引起的便秘共40例，臨床痊愈30例，有效8例，無效2例，總有效率95%。鄭玉采用四磨湯加減[8]（木香6 g，枳殼12 g，檳榔12 g，烏藥10 g，玄參25 g，人參15 g）治療阿片類止痛藥所致便秘28例，結(jié)果：痊愈21例，有效5例，無效2例，總有效率92.86%。蔡雅麗等[9]采用行氣潤腸方（人參、沉香、木香各9 g，檳榔、烏藥、陳皮、枳實(shí)、當(dāng)歸各12 g，白芍、火麻仁各15 g，甘草6 g，白術(shù)50 g）治療嗎啡引起便秘，臨床治愈15例，好轉(zhuǎn)16例，無效2例，總有效率96.9%。王秀妙[10]予患者口服番瀉葉預(yù)防美施康定所致便秘，未再發(fā)生率91.67%。

綜觀上述文獻(xiàn)，使用頻率最高的中藥為生大黃，其次為檳榔、枳實(shí)。據(jù)藥理研究證實(shí):大黃可刺激大腸增加推進(jìn)性蠕動(dòng)，促進(jìn)其排便，保護(hù)腸黏膜，并通過排出細(xì)菌，抑制細(xì)菌的DNA合成，減除腸道細(xì)菌。同時(shí)大黃對葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌等分別具有程度不同的抗菌和抑菌作用。枳實(shí)、檳榔均能顯著的加強(qiáng)胃腸道平滑肌收縮強(qiáng)度和收縮持續(xù)時(shí)間[11]，從而對消化產(chǎn)生一定的促進(jìn)作用。故運(yùn)用大黃、枳實(shí)、檳榔配伍諸藥，切中病機(jī)，達(dá)到行氣瀉熱通便之功。

3.2 虛秘治則以補(bǔ)法為主，其中氣虛便秘治以補(bǔ)氣健脾、潤腸通便。血虛便秘治以養(yǎng)血潤燥，滋陰通便。陰虛便秘治以滋陰潤腸，化燥通便。陽虛便秘治以溫陽通便。

賈玫等[12]觀察白術(shù)生地湯加味（白術(shù)40 g，生地30 g，枳殼6 g；若見口干、舌紅少津，加石斛30 g，麥冬15 g，滋陰養(yǎng)胃；見胃脘脹悶，加炒萊菔子15 g，厚樸15 g，理氣消脹；見神疲乏力，加黃芪20 g，首烏15 g，肉蓯蓉15 g）治療美施康定所致便秘32例，結(jié)果：顯效22例（68.75%），有效6例（18.75%），無效4例（12.5%），總有效率為87.5%。孫喜才[13]提出了益氣為主，升降同調(diào)的治療原則，自擬芪歸升降湯（黃芪、當(dāng)歸、升麻、枳實(shí)、厚樸）治療藥物依賴性便秘，每獲佳效。焦海強(qiáng)等[14]采用增水行舟法（玄參30g，麥冬30g，大黃（后下）10g，芒硝10g，枳實(shí)10g，川樸10g，甘草6g，萊菔子30 g，黃芪30g），治療嗎啡類藥物所致便秘35例，治愈27例，好轉(zhuǎn)6例，無效2例，總有效率94.3%。

上述文獻(xiàn)中，針對虛秘常用生黃芪、白術(shù)、麥冬、玄參益氣養(yǎng)陰，佐以當(dāng)歸養(yǎng)血潤燥，枳實(shí)、厚樸等行氣導(dǎo)滯通便，諸藥合用，共奏益氣養(yǎng)陰、養(yǎng)血潤燥通之功。陽虛型便秘報(bào)道較少，可見臨床由嗎啡類藥物導(dǎo)滯此型便秘并不多見。

3.3 虛實(shí)夾雜型龍建安等采用新加黃龍湯加減治療美施康定導(dǎo)致的便秘，治療130例[15]，痊愈52例，顯效38例，有效26例，無效14例，總有效率89.2%。奚蕾[16]采用攻補(bǔ)兼施法治療阿片類藥物引起便秘，方用大黃（后下）10～15 g，芒硝沖服8～10 g，枳實(shí)15～20 g，厚樸12 g，萊菔子、黨參各30 g，當(dāng)歸10～15 g，炙甘草6 g。煎時(shí)可加桔梗3 g，生姜3片，大棗5枚。虛熱明顯加生地、玄參、知母、生首烏、地骨皮等。結(jié)果臨床治愈11例，好轉(zhuǎn)8例，無效1例，總有效率95%。黃智芬[17]采用內(nèi)服脾約丸(火麻仁15 g,白芍15 g,枳實(shí)10 g,大黃6～9 g,厚樸10 g,杏仁10 g)加減治療癌性便秘65例，結(jié)果痊愈26例，顯效19例，有效13例，無效7例，總有效率89.2%。

虛實(shí)夾雜型便秘多為氣陰兩虛為主，雜以氣滯熱結(jié)、陰血虧虛。氣虛無力推動(dòng)，腸內(nèi)糟粕壅滯，日久化熱，氣機(jī)郁滯，燥結(jié)陰虛、氣滯不行而成便秘，陰血同源，陰虛則血虛，血虛津虧，則腸道干澀，傳導(dǎo)失常形成便秘，治則多以攻補(bǔ)兼施，益氣養(yǎng)陰，清熱潤燥、行氣為法。

4 中成藥治療

用于治療便秘的中成藥種類較多，如具有清熱通便作用的復(fù)方蘆薈膠囊、新清寧片等，具有潤腸通便作用的麻仁潤腸丸、麻仁滋脾丸、麻仁軟膠囊等，以及具有理氣通腑作用的四磨湯口服液、六味安消膠囊等。但是臨床觀察研究較少。何芳[18]所觀察痔血膠囊防治鹽酸嗎啡緩釋片引起便秘68例患者中，59例有效，9例無效，有效率86.8%。

5 其他治療方法

5.1 針灸田慧芳[19]采用電針加中頻治療儀治療便秘30例，取中脘、足三里、天樞等穴。實(shí)秘者加建里、大橫等穴；虛秘者加下脘、關(guān)元、氣海等穴。治愈18例，好轉(zhuǎn)12例。王寧等[20]采用中藥與耳針并用治療便秘，中藥溫運(yùn)脾胃，理氣和中，降逆止嘔之法，藥用：干姜15 g，高良姜15 g，白術(shù)15 g，半夏15 g，太子參15 g，炙甘草10 g，竹茹15 g，黃連15 g，瓜蔞15 g；耳針療法：取耳穴神門、交感、胃三穴為主穴，配穴選皮質(zhì)下、肝等，共觀察14例，患者治愈8例，好轉(zhuǎn)4例，2例無效，總有效率85.7%。

中藥配伍針灸，其優(yōu)點(diǎn)在于針灸不僅可加強(qiáng)通便之功，還可刺激經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)人體全身氣血運(yùn)行，并且針灸內(nèi)臟毒副作用較低。其缺點(diǎn)在于體質(zhì)虛弱患者，容易出現(xiàn)暈針的危險(xiǎn)。腫瘤晚期患者多氣血虧虛，脈管澀滯，容易形成靜脈血栓。皮膚潰破的患者不宜針刺，針刺可能導(dǎo)致皮膚感染，潰爛難以收口等危險(xiǎn)。

5.2 推拿張相安采用中藥配合推拿治療便秘62例[21]，藥物組成：全當(dāng)歸(油炒)15g，肉蓯蓉30g，何首烏30g，杭白芍20g，槐米20g，火麻仁、郁李仁、柏子仁、瓜蔞仁、炙杏仁各15g，鎖陽15g，陳皮12g，萊菔子20g，焦三仙各15g，生甘草6g。推拿方法：橫擦八髎、胸上部以透熱為度，同時(shí)按揉足三里、支溝、大腸俞各5 min，以酸脹為度，連續(xù)7d為1個(gè)療程。結(jié)果：62例中，治愈47例，好轉(zhuǎn)12例，無效3例，有效率95.16%。

推拿療法是各種治療手段中最為安全的一種，值得注意的是，腫瘤患者體質(zhì)較弱，尤其是骨轉(zhuǎn)移的患者容易出現(xiàn)病理性骨折，故推拿手法宜輕柔適度。

5.3 穴位貼敷療法楊中、王笑民等[22]采用穴位貼敷法(生大黃粉、厚樸粉、冰片研粉 以食醋攪拌成糊狀)治療60例美施康定所致便秘者，臨床總有效率為71.9%。陶愛國等[23]用生大黃粉神闋穴貼敷治療腫瘤患者便秘38例，28例治愈，7例好轉(zhuǎn)，3例無效，總有效率92.11%。

穴位貼敷療法是根據(jù)經(jīng)絡(luò)學(xué)說選擇相應(yīng)的部位進(jìn)行局部貼敷，其治療對象為不能口服中藥的患者，有效率高。其缺點(diǎn)是個(gè)別藥物的毒性可導(dǎo)致局部皮膚潰破或出現(xiàn)過敏癥狀。故使用時(shí)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)視貼敷部位，敏感性體質(zhì)患者慎用。

5.4 灌腸療法陳國生等[24]用大承氣湯（大黃30 g，芒硝、枳實(shí)、厚樸各15 g，腹痛加烏藥15 g，腹脹加萊菔子15 g，嘔吐加蘆根15 g）灌腸治療癌癥便秘。結(jié)果35例中顯效20例，好轉(zhuǎn)7例，無效4例，總有效率87.1%。

中藥灌腸與西藥灌腸最大的區(qū)別是，中藥灌腸不僅可以快速解決便秘癥狀，并且可以達(dá)到局部治療的作用，適用于下消化道腫瘤患者及具有肛腸合并病的患者。

5.5 足浴療法林彩蓮[25]運(yùn)用足浴聯(lián)合足部按摩治療美施康定致便秘的臨床觀察治療65例，治愈26例，顯效19例，有效13例，無效7例，總有效率89.2%。

足浴聯(lián)合足部按摩與推拿相似，是最安全的治療方法，其優(yōu)點(diǎn)是治療對象也為不能口服中藥的患者，缺點(diǎn)是容易出現(xiàn)過敏反應(yīng)。

5.6 非藥物療法非藥物療法包括：⑴增加活動(dòng)，養(yǎng)成按時(shí)排便的習(xí)慣，盡量幫助病人去衛(wèi)生間、以環(huán)境誘導(dǎo)排便；避免排便久蹲、強(qiáng)努，保持精神愉快。⑵飲食調(diào)節(jié)包括飲食要有規(guī)律，規(guī)律的飲食可調(diào)節(jié)糞便容積和稠度，保持正常的胃腸蠕動(dòng)和直腸排空。⑶高纖維飲食，如芹菜、韭菜、菠菜、蘿卜、香蕉、香梨；纖維素可以增加大便體積，留住水分，并作為腸道細(xì)菌的營養(yǎng)物質(zhì)，使腸內(nèi)菌群增加，并產(chǎn)生氣體，同時(shí)纖維素可以刺激腸蠕動(dòng)，縮短結(jié)腸傳輸時(shí)間，減少腸腔內(nèi)壓力，并軟化大便。向明等[26]研究薯渣等膳食纖維對嗎啡所致便秘的治療作用研究，發(fā)現(xiàn)其能顯著的促進(jìn)腸蠕動(dòng)，從而明顯緩解嗎啡所致的便秘，并且對嗎啡的鎮(zhèn)痛作用無影響作用。補(bǔ)充足夠的液體并多進(jìn)食性質(zhì)潤滑的食物如黑芝麻、胡桃仁等，可使大便通暢。非藥物療法適用于輕度便秘患者，重度便秘患者及危重病人療效不顯著。

6 結(jié)語

便秘雖屬腸道病變，癥狀較單純，但便秘所引發(fā)的多種不利因素嚴(yán)重影響了腫瘤患者的生活質(zhì)量。首先腑氣不通易引起惡心、嘔吐、呼吸困難等癥；其次會(huì)致使患者情緒異常，甚至出現(xiàn)焦慮、抑郁，嚴(yán)重降低其生活質(zhì)量。由于便秘使內(nèi)毒素類物質(zhì)在體內(nèi)潴留時(shí)間延長，多種代謝產(chǎn)物經(jīng)腸道重吸收，內(nèi)啡肽類遞質(zhì)增多，從而導(dǎo)致疼痛加重。便秘日久不愈也極易導(dǎo)致麻痹性腸梗阻，危及患者生命?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療便秘以對癥為主，藥物繁多，療效不穩(wěn)定，易產(chǎn)生耐藥性，如用藥不合理，可引起結(jié)腸黑病變，加重便秘，甚至出現(xiàn)脫水、電解質(zhì)失衡等副作用；手術(shù)治療損傷大，療效不確切，術(shù)后并發(fā)癥多。

中藥治療阿片類藥物所致便秘有明顯優(yōu)勢。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，中藥不僅在解除便秘的同時(shí)調(diào)整的紊亂的胃腸功能，也可間接改善患者的體質(zhì)狀況、生活質(zhì)量，這些是單純使用西藥所難以達(dá)到的。中藥治療手段靈活多樣，以人為本。輕度便秘患者可以通過飲食、改善生活習(xí)慣、口服中藥改善癥狀；重度的可配合針灸推拿、中藥灌腸等治療手段，療效顯著。不能服用口服藥的患者可以采用外用治療方式，例如穴位貼敷、足浴、灌腸等。中醫(yī)治療便秘的療效是肯定的，但也存在一些問題：⑴中醫(yī)治療安全、有效，且有其獨(dú)到之處，所欠缺的是科學(xué)的、大量的臨床研究與實(shí)驗(yàn)研究。實(shí)驗(yàn)研究機(jī)制復(fù)雜，難以闡明。⑵簡單的近期療效研究很多，而關(guān)于遠(yuǎn)期療效方面的研究很少。⑶辨證分型和療效評定標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一。⑷中醫(yī)藥在治療便秘的時(shí)候有無影響鎮(zhèn)痛藥物的代謝和療效，尚不明確。解決辦法：⑴在中醫(yī)臨床研究設(shè)計(jì)中要嚴(yán)謹(jǐn)，盡可能采用大樣本、多中心的研究方法，并且要有對照組，使治療結(jié)果更具說服力。⑵研究注重遠(yuǎn)期療效的評價(jià)。⑶形成統(tǒng)一的辨證分型和療效評定標(biāo)準(zhǔn)。⑷完善研究指標(biāo)，觀察中醫(yī)藥對鎮(zhèn)痛藥物代謝及療效方面的影響?？偠灾?，中醫(yī)綜合中藥以其療效好、不良反應(yīng)微、成本低、個(gè)體化治療，注重整體調(diào)節(jié)的優(yōu)勢，必將發(fā)揮更加重要作用。近期研究表明，復(fù)方和單方已逐漸成為研究的熱門方向，特別是名老中醫(yī)的經(jīng)驗(yàn)方，我們在此方面的總結(jié)和求證方面還有很多工作亟待完成，這都應(yīng)在以后的研究中加以重視，并深入研究，以期取得更佳的療效。

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