趙晨，王琰，郭星，李笑天，姜學鈞

（中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科，沈陽110001）

藻酸鹽敷料聯合水凝膠治療咽瘺的臨床療效分析

趙晨，王琰，郭星，李笑天，姜學鈞

（中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科，沈陽110001）

目的 通過分析藻酸鹽敷料聯合水凝膠在治療咽喉腫瘤手術后咽瘺及頸深間隙感染后咽瘺的臨床療效，探討并總結此類疾病的治療方案及經驗。方法 對10例咽喉部惡性腫瘤術后及2例頸深間隙膿腫繼發(fā)咽瘺患者，根據疾病進展情況進行分期，采用藻酸鹽敷料聯合水凝膠換藥治療，觀察并分析其臨床療效。結果 喉癌下咽癌術后咽瘺者愈合9例，未愈1例，治愈率90%。頸深部膿腫繼發(fā)咽瘺者2例，全部愈合。喉癌下咽癌術后咽瘺者愈合時間最短5d，最長40d，平均26.7d。頸深部膿腫繼發(fā)咽瘺者愈合的時間分別為45d和60d，平均52.5d。結論 藻酸鹽聯合水凝膠敷料可以創(chuàng)造濕性愈合環(huán)境，在控制感染、加速創(chuàng)面愈合方面有良好效果，為咽瘺的治療提供了一種有效的新方法。

藻酸鹽敷料；水凝膠；咽瘺

咽瘺是頸部手術的術后并發(fā)癥之一，多見于咽喉部惡性腫瘤手術后，也可繼發(fā)于頸深部感染造成的咽喉部破潰。咽瘺發(fā)生后，瘺口遷延不愈，處理非常棘手。本研究應用新型敷料藻酸鹽及水凝膠治療由咽喉部手術術后及頸深部膿腫誘發(fā)的咽瘺病例，效果較傳統(tǒng)方法有很大提高。

1 材料與方法

1.1 材料

選取中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科2008年至2010年住院患者中出現咽瘺的患者12例，其中男11例，女1例，平均年齡58.6歲。其中喉癌、下咽癌切除術后并發(fā)咽瘺10例，頸深部膿腫并發(fā)咽瘺2例。藻酸鹽敷料及水凝膠為丹麥Coloplast公司生產，批號分別為3740及3903。

1.2 方法

我們將咽瘺的轉歸分為3個階段：（1）感染進展期：感染形成后初期有急性加重傾向，滲出增多，范圍擴大。在皮下形成空腔并有多量膿性分泌物，肌肉及筋膜有黃色壞死物覆蓋；（2）肉芽初步形成期：感染控制后，以局部滲出及咽瘺唾液漏出為主，肌肉及筋膜表面覆蓋著白色膜樣物，下方可見新鮮肉芽組織；（3）肉芽快速生長期：無明顯滲出，肉芽漸進生長，填充皮下腔隙，瘺口中心以外的區(qū)域逐漸貼附愈合，咽瘺的內口和外口開始縮窄，創(chuàng)口周邊上皮化，直至瘺道閉合。

根據咽瘺的不同階段采用對應的治療方法：（1）感染進展期：拆除皮瓣腫脹處的切口縫線或于腫脹處切開，每日2次換藥，以雙氧水、生理鹽水、稀釋碘伏液沖洗，水凝膠涂抹于創(chuàng)面清創(chuàng)，局部留置引流。全身抗感染，抑制胃酸，禁食水，減少胃食道反流；（2）肉芽初步形成期：根據滲出程度每日1～2次換藥，以生理鹽水沖洗，以水凝膠涂抹至瘺口及皮瓣下方創(chuàng)面進行清創(chuàng)，藻酸鹽敷料填充至內瘺口處，減少唾液漏出并吸收滲液，瘺口及周邊采用加壓包扎，減少張力及腔隙形成；（3）肉芽快速生長期：根據滲出程度從隔日換藥1次過渡到每3～4日換藥1次。隨著皮瓣貼附愈合，咽瘺口縮窄，將外口處皮膚創(chuàng)緣對位縫合，防止創(chuàng)緣因瘢痕化而向內翻卷生長，僅留1個3～4cm大小的換藥口，內瘺口及瘺道內涂水凝膠促進肉芽生長，并以藻酸鹽敷料填塞至內瘺口阻止唾液漏出，外部加壓包扎，直至瘺道完全閉合。

2 結果

2.1 喉癌下咽癌術后咽瘺愈合情況

喉癌、下咽癌術后咽瘺者10例，愈合9例，未愈1例，治愈率90%。感染進展期持續(xù)時間3～5d，肉芽初步形成期持續(xù)5～7d，肉芽快速生長期持續(xù)14～28d?？傮w愈合時間最短5d，最長40d，平均26.7d。其中最短者為1例喉癌喉全切除術后7d發(fā)現頸部正中皮下唾液積液，及時切開引流并換藥，5d后完全愈合。未愈者為下咽癌術后，咽瘺同時發(fā)現上縱隔淋巴結轉移，經放療后頸部動脈破裂出血，死亡。

2.2 頸深部膿腫并發(fā)咽瘺愈合情況

頸深部膿腫并發(fā)咽瘺者2例，全部愈合，治愈率100%?？傮w時間分別為45d和60d，平均52.5d。

3 討論

咽瘺是咽喉部腫瘤切除手術常見的術后并發(fā)癥，形成后唾液漏出，保守治療無效的患者不得不接受二次手術修補［1，2］。因此改進咽瘺的保守治療，縮短一期愈合時間并提高成功率是臨床醫(yī)生追求的目標。

咽瘺治療的原則是采用引流清理、加壓包扎的換藥方式，以達到清除感染、促進瘺口愈合的目的。關于咽瘺的分期標準不一［3］，我們根據觀察到的創(chuàng)腔組織形態(tài)特點，將這一過程分為感染進展期、肉芽初步形成期、肉芽快速生長期。感染進展期為咽瘺的早期，有3～5d的進展加重過程。肉芽初步形成期為感染控制后肉芽開始形成，組成一個均勻分布的生長基。肉芽快速生長期為主要的恢復階段，肉芽開始大量生長，填充創(chuàng)腔，表面上皮化形成，直至瘺口愈合。這3期中，感染進展期病情波動小，各醫(yī)院的治療方法不盡相同，以沖洗引流，全身抗感染，糾正營養(yǎng)狀態(tài)為主。而肉芽初步形成期、肉芽快速生長期治療相對關鍵，處理不當則容易造成延期不愈。傳統(tǒng)的治療方法依據干性愈合理論，治療的目的是保持創(chuàng)腔內的干燥，往往采用紗條填塞咽瘺內瘺口，阻止唾液漏出，利用碘仿刺激肉芽生長，填充創(chuàng)腔，直至愈合。干性愈合的弊端在于創(chuàng)面局部脫水會阻礙上皮細胞爬行，減慢愈合速度；干燥敷料與傷口新生肉芽組織粘連，更換敷料時損傷肉芽。最新的傷口愈合理論開始提出了濕性愈合的概念，認為保持局部濕潤有氧，能刺激肉芽組織的生成，促進角質細胞的增殖；保證傷口滲液不粘連［4］，利于肉芽組織修復創(chuàng)面。

針對濕性愈合理論，我們應用新型敷料藻酸鹽及水凝膠對咽瘺進行了治療。藻酸鹽敷料是一種松軟的外觀類似棉絮的材料，由藻酸鈣和羧甲基纖維素鈉編織而成，能吸收相當于自身質量18倍的液體［5］。吸收滲液后變成濕性敷料形成黏稠狀的凝膠能保持創(chuàng)面濕潤且不黏。水凝膠本身就是一種濕性敷料，由羧甲基纖維素鈉和藻酸鈣加以純凈水組成。它不僅可以營造濕性環(huán)境，更可以軟化分離創(chuàng)面的壞死組織，相當于自溶性無痛清創(chuàng)過程［6］。本研究結果發(fā)現，應用藻酸鹽敷料的良好吸水性可以吸收唾液及創(chuàng)面產生的大量滲出液，減少了換藥頻率。水凝膠清創(chuàng)效果快速且均勻溫和，與傳統(tǒng)方法對比，水凝膠清創(chuàng)后的創(chuàng)面肉芽形成時間提前，且創(chuàng)面呈均勻一致的淡紅色改變。兩者還會形成凝膠覆蓋在創(chuàng)面表面，一方面為傷口提供濕性有氧愈合環(huán)境，加速新生微血管增生，加快傷口上皮爬行速度，另一方面使敷料和創(chuàng)面易于分離，更換時也不會損傷剛生成的肉芽組織。在傳統(tǒng)換藥過程中，為了達到徹底清創(chuàng)和緊密填塞，需要牽拉創(chuàng)腔皮瓣，以求暴露足夠的操作空間，這在無形中破壞了感染腔周邊尚完好的肉芽組織及皮下連接，感染亦會沿著形成的間隙擴散，造成創(chuàng)面擴大。而基于藻酸鹽和水凝膠的優(yōu)勢，可以在小創(chuàng)口的條件下將水凝膠膠體擠入于創(chuàng)腔，利用其水溶性逐漸分布于整個創(chuàng)腔，無需擴大換藥窗。藻酸鈣比紗布更能吸收滲液，可以減少填塞物數量，減輕對周邊皮瓣形成的壓力。在愈合時間的比較方面，傳統(tǒng)換藥的咽瘺愈合時間長短不一。祝小林等［3］對咽瘺采用瘺口擴開引流，凡士林紗條堵塞，搔刮創(chuàng)面的方式，愈合時間為17～60d，平均31d。采用生理鹽水及雙氧水沖洗，輔助碘仿刺激肉芽生長的換藥方式，其咽瘺閉合時間林順漲等［7］為10～58d，平均 36.7d，張金峰等［8］為 15～62d。我院總結了1985年至1994年間喉癌術后32例咽瘺患者，經過傳統(tǒng)保守治療，愈合時間最短為14d，最長58d，平均（38±10.5）d［9］。本研究結果顯示，通過藻酸鈣及水凝膠進行治療，咽瘺閉合時間最短5d，最長40d，平均26.7d。新型敷料的應用縮短了咽瘺整體治療時間。尤其是頸深間隙感染所致的咽瘺，因感染壞死面積廣且深，常合并全身疾病如糖尿病、貧血、低蛋白血癥，保守治療的難度大，而經我們的治療，2例該類病例均痊愈出院。

本研究結果發(fā)現，濕性愈合理論更適合于咽瘺的治療，藻酸鈣和水凝膠敷料作為濕性敷料，可以有效的提高咽瘺的創(chuàng)面管理質量，促進咽瘺的愈合。

［1］顧東勝，王天生，項俊，等.聚丙烯網片修復咽瘺的體會［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2005，40（8）：570.

［2］Demir Z，Velidedeogˇlu H，Celebiogˇlu S.Repair of pharyngocutaneous fistulas with the submental artery island flap ［J］.Plast Reconstr Surg，2005，115（1）：38-44.

［3］祝小林，文衛(wèi)平，蔣愛云，等.保守治療咽瘺的臨床轉歸研究［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2008，22（23）：1079-1082.

［4］Wigger-Alberti W，Kuhlmann M，Ekanayake S，et al.Using a novel wound model to investigate the healing properties of products for superficial wounds［J］.JWound Care，2009，18（3）：123-128，131.

［5］Balakrishnan B，Mohanty M，Umashankar PR，et al.Evaluation of an in situ forming hydrogel wound dressing based on oxidized alginate and gelatin［J］.Biomaterials，2005，26（32）：6335-6342.

［6］Pal K，Banthia AK，Majumdar DK.Biomedical evaluation of polyvinyl alcohol-gelatin esterified hydrogel for wound dressing ［J］.JMater Sci：Mater Med，2007，18（10）：1889-1894.

［7］林順漲，王錦玲，孫愛華，等.喉癌術后咽瘺的處理［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2004，18（12）：761.

［8］張金峰，宋麗華.咽瘺13例治療體會［J］.內蒙古民族大學學報（自然科學版），2006，21（5）：574-575.

［9］楊麗輝，郭星.喉切除術后咽瘺發(fā)生的相關因素［J］.中國耳鼻咽喉頭頸外科，2006，13（5）：277-280.

（編輯 王又冬，英文編輯 趙傳勝）

Clinical Effect of Alginate Dressing Combining Hydrogel for Pharyngocutaneous Fistula Treatment

ZHAOChen，WANGYan，GUOXing，LIXiao-tian，JIANGXue-jun
（Department of Otolaryngology，The First Hospital，China Medical University，Shenyang 110001，China）

ObjectiveTo evaluate the clinical effect of combination therapy with alginate dressing and hydrogel for pharyngocutaneous fistula caused by pharyngolaryngeal surgery and neck infection.To dissucss and summarize treatment experience of these diseases.MethodsTen fistula following pharyngolaryngeal surgery and 2fistula following neck infection were studied.According to the feature of the wound，we classified them to three phases.Alginate dressing and hydrogel were applied to treat the fistula.ResultsIn 10cases of pharyngolaryngeal surgery，9were cured，and the effective rate was 90%.The two cases of neck infection were both cured.ConclusionAlginate dressing and hydrogel combination therapy was proved effective and practical for pharyngocutaneous fistula treatment.

alginate dressing；hydrogel；pharyngocutaneous fistula

R76

A

0258-4646（2010）12-1070-03

趙晨（1980-），男，講師，碩士.

姜學鈞，E-mail：djiangxj@163.com

2010-09-09