牛淑玲 姜銳光

·臨床交流·

篩孔狀硬膜外麻醉管治療淚小管斷裂56例

牛淑玲 姜銳光＊

淚小管斷裂是眼瞼外傷的常見(jiàn)并發(fā)癥，筆者應(yīng)用篩孔狀硬膜外麻醉管治療下淚小管斷裂患者56例，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 2003年1月至2006年7月我科收治下淚小管斷裂56例(56只眼) ，其中男性47例,女性9例；年齡9～82歲；傷后24 h內(nèi)就診51例，24 h以上就診5例。均伴有不同程度的內(nèi)眥部眼瞼裂傷。其中鈍挫傷43例,創(chuàng)緣不整齊；銳器傷11例；撕脫傷2例，1例伴有嚴(yán)重的眼瞼撕脫，鼻側(cè)斷端退縮。

1.2 方法 取硬膜外麻醉導(dǎo)管作交錯(cuò)狀打孔,共4排,每排3孔,排間距1 mm,使用口腔科擴(kuò)大針打孔(孔的位置與斷裂處相對(duì)應(yīng))，形成篩孔狀管，距開(kāi)口處3 mm打孔，穿入4號(hào)線，距管口2.5 cm處雙線打雙結(jié)，剪掉多余部分備用。

眼部消毒。做篩前神經(jīng)、滑車神經(jīng)和眶下神經(jīng)阻滯麻醉。本組病例采用了3種方法尋找鼻側(cè)斷端。在手術(shù)顯微鏡直視下將下眼瞼牽拉復(fù)位，尋找鼻側(cè)斷端49例；自上淚點(diǎn)注入牛奶法5例；豬尾巴探針自上淚點(diǎn)旋入法2例。在備好的篩孔狀硬膜外管內(nèi)插入管芯，自下淚點(diǎn)進(jìn)入,通過(guò)顳側(cè)斷端進(jìn)入鼻側(cè)斷端,經(jīng)淚總管、淚囊骨壁，拔出管芯，從硬膜外管內(nèi)注生理鹽水以確認(rèn)，繼續(xù)經(jīng)鼻淚管抵下鼻道，斷端的縫合采用5-0或6-0尼龍線(圓針)縫合淚小管周圍的環(huán)形肌肉3針，不做管壁直接縫合。5-0絲線分層縫合皮下組織、瞼緣、皮膚及結(jié)膜組織。硬膜外管預(yù)留縫線無(wú)齒鑷將暴露于淚點(diǎn)外的硬膜外管緩慢推入，使其剛好沒(méi)入淚點(diǎn)。調(diào)整牽引線，使之松緊適度，使下淚點(diǎn)恢復(fù)生理位置。膠布固定牽引線于鼻根部。四頭帶加壓包扎24 h。手術(shù)示意圖見(jiàn)附3頁(yè)圖①～③。術(shù)后氧氟沙星、地塞米松及重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子滴眼液分別沖洗硬膜外管，1次/d，共3 d，口服抗生素3 d。同時(shí)滴抗生素、糖皮質(zhì)激素眼液及重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子眼液。術(shù)后1周拆除皮膚縫線,瞼緣縫合線術(shù)后2～3 周拆除。術(shù)后每周沖洗淚道1次， 8～12周后自鼻腔拔除硬膜外管,再?zèng)_洗淚道,2 次/周,連續(xù)3 周,隨訪1～2年。

2 結(jié) 果

所有患者術(shù)中一次吻合，出現(xiàn)下淚點(diǎn)撕裂者6例，下淚點(diǎn)輕度外翻者1例。隨訪1～2年，淚道沖洗均通暢并無(wú)自覺(jué)溢淚癥狀。

3 討 論

成功尋找淚小管鼻側(cè)斷端是淚小管斷裂手術(shù)修復(fù)成功的關(guān)鍵之一。淚小管斷裂處距淚點(diǎn)較近者采用直接尋找法，即在顯微鏡下尋找鼻側(cè)斷端[1]。淚小管斷裂處距淚點(diǎn)大于6 mm,淚小管走行位置較深，可用注液法、螺旋針?lè)ㄉ踔翜I囊開(kāi)放術(shù)等尋找鼻側(cè)斷端。

顯微鏡下吻合淚小管斷端是保證手術(shù)成功的另一關(guān)鍵因素。在吻合淚小管斷裂兩斷端時(shí),因淚小管內(nèi)壁為復(fù)層鱗狀上皮,具有很強(qiáng)的爬行再生能力,故不需行管壁直接縫合[2]，而將周圍1 mm左右的組織加以縫合[3]。支撐物的選擇是手術(shù)成功的又一關(guān)鍵因素。有報(bào)道[4-5]硬膜外導(dǎo)管插管效果好。本組病例均選用直徑1 mm的硬膜外麻醉導(dǎo)管，管徑適中,下淚小管管徑0.5～0.8 mm,擴(kuò)張后可達(dá)1.5 mm ,兩者管徑適宜,既可以無(wú)阻力地插入到淚道中,又可成為良好的支撐物，擴(kuò)張淚道；其性質(zhì)穩(wěn)定,局部刺激小,長(zhǎng)期留置體內(nèi)無(wú)不良反應(yīng)；將其制成篩孔狀，有利于傷口滲出物的引流，同時(shí)可進(jìn)行管腔內(nèi)注藥,藥物從篩孔中滲出直達(dá)傷口處而起到治療作用。由于術(shù)后拔除硬膜外管后,瘢痕重建已完成,淚點(diǎn)外翻不能完全回復(fù)到生理位置,即使淚小管沖洗通暢,很多患者仍訴有溢淚，而留置牽引線可以保持淚點(diǎn)的解剖位置，有效地防止淚點(diǎn)外翻，并降低脫管風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后患者亦可自己輕度調(diào)節(jié)硬膜外管的深度，避免其過(guò)度退入鼻腔。術(shù)中所用重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子滴眼液能夠加快淚道上皮的修復(fù)，使因過(guò)度操作引起的淚道內(nèi)壁損傷得到更快更好的修復(fù)，維持淚道內(nèi)壁光滑，減少日后內(nèi)壁粘連和瘢痕形成風(fēng)險(xiǎn)。

[1] 李國(guó)日,歐陽(yáng)才學(xué)，尹海紅，等.淚小管斷裂吻合術(shù)鼻側(cè)斷端管口尋找方法的選擇[J].中國(guó)眼耳鼻喉科雜志，2006，6(3)：181.

[2] KERSTEN R C, KULWIN D R.“One - Stitch”canalicular repair. A simplified approachfor repair of canalicular laceration [J]. Ophthalmology,1996, 103 (5) : 785-789.

[3] 劉作衡，騰玉明.成功修復(fù)外傷性淚小管斷裂20例[J]. 中國(guó)眼耳鼻喉科雜志，2009，9(2)：114.

[4] 蔣靜，王聯(lián)生，鄭雪梅.硬膜外導(dǎo)管插管治療下淚小管斷裂的體會(huì)[J]. 中國(guó)眼耳鼻喉科雜志，2004，4(4)：246.

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(本文編輯 諸靜英)

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牛淑玲(Email:shulingniu@yahoo.com.cn)

2010-01-27)