陳朝輝 王玉林 鄭根水

我科對(duì)支撐喉鏡下聲門暴露困難(difficult laryngeal exposure,DLE)聲帶良性病變患者,采用 30°鼻內(nèi)鏡聯(lián)合支撐喉鏡進(jìn)行手術(shù)治療,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 2004年 1月至 2010年 1月我科收治的聲門暴露困難聲帶良性病變患者 46例,其中男性 38例,女性 8例;年齡21～65歲;病程 1個(gè)月至 10年。均以聲嘶為主要癥狀。術(shù)前均行動(dòng)態(tài)喉鏡檢查,了解下咽部及聲帶情況。術(shù)后病理報(bào)告:聲帶息肉 36例,聲帶小結(jié) 3例,聲帶囊腫 7例。42例病變位于聲帶前端,近前連合處或位于前連合處,4例位于聲帶前中 1/3段。頸椎側(cè)位 X線片檢查,排除嚴(yán)重頸椎疾病。其中因舌體肥厚、過(guò)大,舌根過(guò)高,小下頜綜合征等解剖異常致 DLE者 26例,門齒功能不良者 12例,頸椎病者 8例。

1.2 方法 全部采用氣管插管全身麻醉。手術(shù)設(shè)備:30°鼻內(nèi)鏡,導(dǎo)光纖維和高亮度氙氣冷光源,高質(zhì)量 CCD攝像系統(tǒng)和電視顯示系統(tǒng),國(guó)產(chǎn)支撐喉鏡系統(tǒng)。麻醉成功后,沿氣管插管前上導(dǎo)入支撐喉鏡,囑助手適當(dāng)扶持支撐喉鏡支架,然后經(jīng)支撐喉鏡管腔導(dǎo)入 30°鼻內(nèi)鏡,旋轉(zhuǎn)內(nèi)鏡及調(diào)整鏡體深度,通過(guò)電視顯示系統(tǒng)檢查聲門上區(qū)、聲門區(qū)、聲門下區(qū)。左手持鼻內(nèi)鏡,右手持喉顯微器械施術(shù)。鼻內(nèi)鏡鏡面朝向病變部位,自支撐喉鏡管腔置入喉鉗切除病變組織,并修復(fù)聲帶邊緣。若雙側(cè)聲帶近前連合處均有病變,則采用分次手術(shù)的方法,一次切除一側(cè)。術(shù)后禁聲半個(gè)月,抗生素治療3 d。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[1]治愈:發(fā)音與正常人相似,喉鏡檢查聲帶正常,聲門閉合良好;好轉(zhuǎn):發(fā)音比正常人差,比術(shù)前好,喉鏡檢查見(jiàn)病變清除,聲帶輕度充血、腫脹,聲門閉合時(shí)有一狹小縫隙;無(wú)效:發(fā)聲差,與術(shù)前相似或失音,喉鏡檢查聲帶充血腫脹明顯,閉合時(shí)有較大縫隙。

2 結(jié) 果

術(shù)中無(wú)一例發(fā)生喉痙攣、反射性心律失常、心跳驟停、窒息、牙齒松動(dòng)或脫落、聲帶損傷等。麻醉蘇醒后無(wú)一例發(fā)生明顯咽痛、舌體麻木、環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位,牙列損傷、頸椎損傷等并發(fā)癥。半月后復(fù)診,無(wú)一例有新生物殘留,治愈 37例,好轉(zhuǎn) 9例。3個(gè)月后復(fù)診,再行動(dòng)態(tài)喉鏡檢查見(jiàn)治愈 44例,好轉(zhuǎn) 2例。

3 討 論

支撐喉鏡下行聲帶良性病變手術(shù)的并發(fā)癥主要有喉痙攣、窒息、牙齒松動(dòng)或脫落、舌麻木感,聲帶損傷、病變殘留等[2-3]。以往對(duì)于支撐喉鏡下DLE的患者,多采用向后按壓喉體或加大支撐喉鏡支撐力度的方法,但這樣可能導(dǎo)致喉體過(guò)度受壓或頸椎過(guò)度后伸,繼而引起黏膜撕裂、環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位、門齒損傷及頸椎損傷等并發(fā)癥?；颊咝g(shù)后發(fā)生劇烈咽痛的可能性增加,而且病變有可能因暴露不全而導(dǎo)致殘留,影響療效。支撐喉鏡下DLE的原因有肥胖,頸粗短等所致解剖結(jié)構(gòu)異常如舌體肥厚、過(guò)大,舌根過(guò)高,下頜骨與甲狀軟骨夾角過(guò)大,甲頦距 (thyroid mental distance,TMD),水平甲頦距(horizontal thyroidmental distance,HTMD)過(guò)短等[4]。Hsiung等[5]提出,當(dāng)患者在自然位下測(cè)量的TMD＜5.5 cm、HTMD≤4 cm時(shí),有很大可能出現(xiàn)DLE。還有如年齡較大,頸椎功能不良,門齒功能不良、松動(dòng),義齒,烤瓷牙等,術(shù)中為了保護(hù)頸椎、門齒,支撐喉鏡固定時(shí)不敢加力等。DLE時(shí),30°鼻內(nèi)鏡通過(guò)旋轉(zhuǎn)鏡面,視角可達(dá) 115°,視野廣泛,可以清晰的窺見(jiàn)聲門、前連合、聲門下區(qū)、喉室等部位的病變,并能在電視顯示器監(jiān)視下予以切除,術(shù)中不易殘留病變組織;手術(shù)在顯示器監(jiān)視下進(jìn)行,清晰度高,利于帶教學(xué)習(xí)、病例討論及病例資料的保存;術(shù)中不必用力按壓喉部,減少術(shù)后患者咽痛和出血發(fā)生的概率。

[1]龔志勇,邱書(shū)奇,馬鈴國(guó).鼻內(nèi)鏡聯(lián)合支撐喉鏡下聲帶息肉的微創(chuàng)治療[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué),2007,8(8):93-94.

[2]丁吉女,蔣建華,宋月珍.電視支撐喉內(nèi)鏡下沿Reinke隙行聲帶息肉摘除術(shù)(附 32例報(bào)告)[J].中國(guó)耳鼻咽喉顱底外科雜志,2003,9(3):179-180.

[3]董明福,李菊琴,樊亞琴,等.纖維喉鏡與支撐喉鏡手術(shù)治療聲帶良性病變療效比較[J].臨床耳鼻咽喉科雜志,2001,15(6):279-280.

[4]王佳,鄭宏良.聲門暴露困難相關(guān)因素研究[J].中國(guó)現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué),2008,7(6):45-49.

[5]HSIUNG MW,PAIL,KANG B H,et al.Clinical predictors of difficult laryngeal exposure[J].Laryngoscope,2004,l14(2):358-363.