徐德興，沈靖南

胸腰椎骨折臨床多見，且多為高能量損傷,部分骨折伴有脊髓損傷。我院自2004年2月～2007年3月收治胸腰椎骨折患者132例，按脊柱載荷評分系統(tǒng)進行評分[1]，將其中總分≤6分的41例患者納入本組病例，采用后路短節(jié)段椎弓根螺釘（威高UPASS系統(tǒng)）固定治療，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組41例,男31例，女10例；年齡21～64歲，平均42歲。受傷原因：高處墜落傷27例，車禍傷11例，重物砸傷3例。骨折椎體部位：T103例，T117例，T1212例，L111例，L25例，T12～L13例。骨折類型按Denis分型[2]：爆裂性骨折19例，壓縮性骨折15例，安全帶骨折3例，骨折脫位4例。脊髓損傷按美國ASIA分型[3]：A級4例，B級3例，C級15例，D級13例，E級6例。均為新鮮骨折。骨折受傷距手術(shù)時間6 h～10 d。術(shù)前常規(guī)拍攝以傷椎為中心的正側(cè)位X線片和CT片，以評估骨折情況及傷椎椎弓根的完整性。

1.2 手術(shù)方法

患者行全身麻醉后取俯臥位，腹部懸空。以傷椎為中心取后正中切口，顯露傷椎和鄰近上下正常椎體的關(guān)節(jié)突，正常腰椎進釘點為固定椎的上關(guān)節(jié)突外緣垂直延長線與橫突中點水平線交點，正常胸椎進釘點依楊等[4]所述方法，咬除后凸的胸椎橫突基底部，以暴露的松質(zhì)骨面的內(nèi)上象限為進釘點。據(jù)術(shù)前影像評估，傷椎進釘點略偏尾側(cè)，C臂X線機監(jiān)測下選擇合適的矢狀位進釘方向[5]。尖錐開口，鈍頭手錐緩慢旋轉(zhuǎn)進入至合適深度，骨折椎選擇短釘，球頭探子探查四壁為骨性，然后插入定位針，C臂X線機透視各釘位置滿意后置入椎弓根螺釘，傷椎針道予以攻絲擴大，最后插入管狀植骨器向傷椎內(nèi)植骨。傷椎椎弓根螺釘一般較鄰近正常椎略短，T10～T12選擇6.0 mm×35 mm～6.0 mm×40 mm螺釘，L1～L2選擇6.5 mm×40 mm螺釘，L3選擇6.5 mm×45 mm螺釘。預彎連接棒后，放入螺釘U形槽內(nèi)，跨節(jié)段固定手術(shù)先安裝尾側(cè)螺釘尾帽并鎖死，在下壓連接棒的同時提拉頭側(cè)椎弓根螺釘，連接棒進入頭側(cè)螺釘U形槽后安裝尾帽，預緊但不鎖死，以尾側(cè)椎弓根螺釘為支點撐開頭側(cè)螺釘恢復椎體高度，再鎖死頭側(cè)螺釘尾帽。經(jīng)傷椎置釘手術(shù)首先鎖死傷椎尾帽，下壓連接棒的同時提拉正常椎螺釘，到位后預緊尾帽，以傷椎螺釘為支點，分別撐開后鎖死正常椎尾帽。再次C臂X線機透視了解骨折椎高度恢復及后凸矯正情況。對有脊髓損傷和椎管占位效應＞30%的病例行椎管環(huán)形減壓，對無脊髓損傷且椎管占位效應＜30%的不予減壓。將固定節(jié)段橫突打磨粗糙，取減壓切除骨塊或髂骨混合異體骨行后外側(cè)植骨。傷口常規(guī)放置引流管，行負壓吸引。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后24～48 h拔除引流管，臥床休息4～6周，經(jīng)傷椎置釘組可縮短到3周，然后在胸腰骶支具保護下離床活動。術(shù)后1、2、3月每月攝片1次，以后3～6個月攝片1次，觀察患者植骨融合情況和矯形丟失情況。

2 結(jié)果

38 例患者獲得8～26個月的隨訪，平均隨訪時間16個月。4例發(fā)生斷釘、斷棒和內(nèi)固定松動，其中跨節(jié)段固定3例（7.8%），經(jīng)傷椎椎弓根釘固定1例（2.6%）。術(shù)后及隨訪期間的X線片顯示椎體高度恢復良好，隨訪期間傷椎高度、后凸角矯正角度均無明顯丟失，植骨達骨性融合標準。神經(jīng)功能恢復情況：除A級中有3例未恢復、1例進展為B級外，其余均有1～2級恢復。

3 討論

胸腰段脊柱骨折治療的主要目的是恢復和維持脊柱正常序列，重建脊柱穩(wěn)定性，在解剖復位的基礎上使神經(jīng)管道獲得有效的減壓，并維持所獲得的減壓效果，以防止后凸畸形和遲發(fā)性神經(jīng)損害的發(fā)生[6]。生物力學研究表明，椎體皮質(zhì)骨的應力主要集中于椎弓根周圍，而松質(zhì)骨的應力主要集中于鄰近終板處的中央部分。椎體處的剪應力明顯高于終板，椎體上緣的應力明顯高于椎體下緣[7]。由此可見，椎弓根系統(tǒng)完全符合脊柱固定的生物力學要求，其三柱固定功能可有效控制三維方向的剪力，然后借助器械進行術(shù)中復位，矯形效果顯著。

脊柱的穩(wěn)定性有賴于前中柱尤其是中柱的完整。Denis[8,9]的脊柱“三柱”理論認為，只要有兩柱損傷，即為不穩(wěn)定骨折。納入本組的胸腰椎骨折病例大都為兩柱以上的損傷，盡管骨折復位后椎體高度獲得恢復，但椎體內(nèi)部呈“蛋殼樣”空洞改變，特別是爆裂性骨折，負重后脊柱支撐作用減弱，應力集中于椎弓根螺釘，易導致內(nèi)固定失敗。因此進行椎體內(nèi)植骨、重建前中柱穩(wěn)定性是必要的；同時還應進行后外側(cè)植骨融合，增加脊柱的穩(wěn)定性。

Orchowski等[10]認為，棒狀器械的穩(wěn)定性是由棒的穩(wěn)定性及椎弓根螺釘?shù)臄?shù)量決定的。經(jīng)常規(guī)后路短節(jié)段固定為雙平面固定，應用4釘固定傷椎鄰近上下椎體；而傷椎置入椎弓根螺釘可增加螺釘數(shù)量，為三平面固定，穩(wěn)定性較好。生物力學研究亦表明，與4枚螺釘固定比較，6枚螺釘固定的軸向負荷、屈曲負荷以及抗扭轉(zhuǎn)載荷能力均明顯增強[11,12]。本組中跨節(jié)段固定手術(shù)的內(nèi)固定失敗率高于經(jīng)傷椎椎弓根釘固定手術(shù)，這一結(jié)果也從臨床角度進一步證實上述結(jié)論的準確性。

有關(guān)經(jīng)傷椎置入椎弓根螺釘固定的安全性，目前尚存爭議。一般要求傷椎椎弓根雙側(cè)、至少一側(cè)完整且椎體下半部及下終板無爆裂[13]。我們在病例的選擇上較為慎重，要求雙側(cè)椎弓根需完整、椎體粉碎程度不嚴重。值得注意的問題還包括：術(shù)前應根據(jù)X線片、CT掃描確定螺釘?shù)拇笮?、進釘點和置釘角度；術(shù)中需行C臂X線機監(jiān)測；應盡量將螺釘置入椎體下部；傷椎椎弓根螺釘長度的選擇應較正常椎略短。

總之，采用后路短節(jié)段椎弓根螺釘固定治療胸腰椎骨折，應嚴格掌握適應證，選擇合適病例，輔以椎體內(nèi)及后外側(cè)植骨融合。有條件的可采用經(jīng)傷椎置釘固定方法，有望獲得較好的復位及矯形效果。

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