葛建國 (河南鄢陵縣人民醫(yī)院 461200)

5 血液系統(tǒng)疾病

5.4.2 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿(PNH)

PNH系獲得性紅細胞膜缺陷引起的慢性血管內(nèi)溶血，常在睡眠時加重，可伴發(fā)作性血紅蛋白尿和全血細胞減少。起病多隱襲、緩慢，以貧血、出血為首發(fā)癥狀較多，以血紅蛋白尿起病者較少。治療主要為對癥及支持治療，防治并發(fā)癥，盡量避免感染、勞累等誘發(fā)因素。對合并嚴重貧血者，需輸注經(jīng)0.9%氯化鈉注射液(生理鹽水)洗滌3次的紅細胞。

[處方1]

達那唑 0.2g 每天2次 口服

硫酸亞鐵 0.3g 每天1次 口服

葉酸 5mg 每天1次 口服

維生素E 100mg 每天3次 口服

適應(yīng)證：普通PNH患者。

分析：雄激素不但刺激骨髓造血，也是補體抑制劑，可控制慢性溶血，使貧血癥狀改善，減少輸血次數(shù)。達那唑男性化作用輕，免疫調(diào)節(jié)、抑制補體作用較強；用藥過程中患者可出現(xiàn)體重增加、水腫、多毛、肝功能損害等不良反應(yīng)，應(yīng)定期檢測肝功能。

由于血紅蛋白尿和含鐵血黃素尿，PNH患者常缺鐵。對于伴有缺鐵的患者，鐵劑治療有助于改善貧血。

PNH為溶血性貧血，骨髓常代償性紅系增生，增加葉酸利用，每天補充葉酸5mg，足以代償并可防止葉酸缺乏引起的溶血危象。

紅細胞膜脂質(zhì)氧化后細胞膜僵硬易破，順應(yīng)可塑性差，通過微循環(huán)時易破碎?？寡趸瘎┚S生素E對紅細胞膜有保護作用，連用3周可減輕溶血，血紅蛋白及紅細胞亦隨之上升。

以上四藥聯(lián)合應(yīng)用治療普通PNH有協(xié)同作用。

[處方2]

潑尼松 10mg 每天3次 口服

右旋糖酐70注射液 1000ml 靜脈滴注 每天1次

5%碳酸氫鈉注射液 250ml 靜脈滴注 每天1次

適應(yīng)證：PNH患者急性溶血時。

分析：糖皮質(zhì)激素可直接抑制補體激活旁路，減少炎癥因子激活補體，抑制單核-巨噬細胞系統(tǒng)破壞紅細胞，對補體依賴性和非依賴性溶血都有積極作用，適用于急性溶血發(fā)作血紅蛋白尿時。潑尼松每天20～30mg，緩解后減量并維持2～3個月。

右旋糖酐70擴充血容量作用和抗血栓作用較強，持續(xù)時間較長，可稀釋血液，降低血液黏度；使已經(jīng)聚集的紅細胞和血小板解聚；抑制凝血因子Ⅱ激活，降低凝血因子Ⅷ和I的活性；抑制血小板功能，從而防止血栓形成；抑制PNH患者紅細胞溶血。

急性溶血時，為避免血紅蛋白的腎損害，可用碳酸氫鈉堿化尿液，有利于急性溶血時血紅蛋白的排泄。

以上藥物聯(lián)合應(yīng)用治療PNH有協(xié)同作用。

5.5 白細胞減少和粒細胞缺乏癥

白細胞減少指外周血白細胞絕對計數(shù)持續(xù)低于4.0×109/L。外周血中性粒細胞絕對計數(shù)，成人低于2.0×109/L時，稱為中性粒細胞減少；嚴重者低于0.5×109/L時，稱為粒細胞缺乏癥。根據(jù)中性粒細胞減少的程度可分為輕度≥1.0×109/L、中度（0.5～1.0）×109/L和重度<0.5×109/L，重度減少者即為粒細胞缺乏癥。白細胞減少分為原因不明性和繼發(fā)性兩種，后者多為化學(xué)因素、物理因素、藥物及某些疾病，或見于各種實體腫瘤化療后、多種血液病、嚴重感染等。對可疑的藥物或其他致病因素，應(yīng)立即停止接觸。繼發(fā)性減少者應(yīng)積極治療原發(fā)??；輕度減少者不需要特別的預(yù)防措施；中度減少者感染率增加，應(yīng)減少出入公共場所，并注意保持皮膚和口腔衛(wèi)生，去除慢性感染病灶；粒細胞缺乏者應(yīng)采取無菌隔離措施，防止交叉感染，室內(nèi)用具、食品等均需滅菌。有感染者應(yīng)及時控制感染。

[處方1]

維生素B410mg 每天3次 口服

適應(yīng)證：白細胞減少癥。

分析：維生素B4為促白細胞增生藥，是核酸組成成分，在體內(nèi)參與DNA、RNA合成。當白細胞缺乏時，促進白細胞增生，升高血中白細胞數(shù)量。

[處方2]

銀耳孢糖膠囊 1g 每天3次 口服

適應(yīng)證：白細胞減少癥。

分析：銀耳孢糖為免疫增強藥，有改善機體免疫功能及提升白細胞的作用。臨床用于腫瘤化療或放療所致的白細胞減少癥和其他原因所致的白細胞減少癥。

[處方3]

地榆升白片 3片 每天3次 口服 4周

適應(yīng)證：白細胞減少癥。

分析：地榆升白片是由地榆皂甙與鞣質(zhì)等組成的純中藥制劑。地榆皂甙對造血干細胞的增殖與分化有直接促進作用，并能改善造血微環(huán)境，因而有利于造血干細胞的成熟和釋放。

[處方4]

芪膠升白膠囊 4粒 每天3次 口服

適應(yīng)證：白細胞減少癥。

分析：芪膠升白膠囊由大棗、阿膠、血人參、淫羊藿、苦參、黃芪、當歸等組成。阿膠補血滋陰，大棗益氣血，黃芪補氣固表，當歸補血活血。芪膠升白膠囊不僅能補氣、補血、提高人體免疫能力，還能迅速提升白細胞，達到標本同治之功效。

[處方5]

5%葡萄糖注射液 250ml

參麥注射液 30ml 靜脈滴注 每天1次

利血生 20mg 每天3次 口服

鯊肝醇 0.1g 每天3次 口服

適應(yīng)證：防治化療后白細胞減少。

分析：白細胞減少是化療最常見的毒副反應(yīng)之一，化療所致白細胞減少與化療藥物、劑量、療程以及患者體質(zhì)等因素有關(guān)?；熀蠹撮_始用參麥注射液，連用14天，同時口服利血生、鯊肝醇。其余用藥主要為對癥支持治療。每周做2次血常規(guī)檢查，觀察外周血白細胞總數(shù)及中性粒細胞動態(tài)變化。

參麥注射液主要成分為人參皂甙、麥冬黃酮等，具有大補元氣、益氣固脫、養(yǎng)陰生津之功效，具有改善骨髓造血功能，防治白細胞減少及增進機體免疫功能，減輕化療的毒副反應(yīng)，升高白細胞或中性粒細胞的作用。其機制與人參皂甙能刺激骨髓造血干/祖細胞增殖分化的作用有關(guān)。因此，參麥注射液可配合腫瘤化療，以達到益氣養(yǎng)陰、扶正固本、減毒增效的效果。

利血生為促白細胞增生藥，能增強造血系統(tǒng)的功能，用于防治各種原因引起的白細胞減少。

鯊肝醇可升高血中白細胞數(shù)量，對各種原因引起的白細胞減少有效。

以上藥物聯(lián)合應(yīng)用有協(xié)同作用，可用于防治化療后白細胞減少。

[處方6]

重組人粒細胞集落刺激因子 150μg 皮下注射

每天1次

適應(yīng)證：粒細胞缺乏癥。

分析：重組人粒細胞集落刺激因子可誘導(dǎo)造血干細胞增殖周期，促進粒細胞增生、分化成熟，由骨髓釋放至外周血液，并能增強粒細胞的趨化、吞噬和殺菌活性，能加速化療引起白細胞減少的恢復(fù)，亦可用于預(yù)防強烈化療引起的白細胞減少和發(fā)熱。根據(jù)病情選用2～10μg/(kg·d)皮下注射，每日1次，待白細胞回升后酌情減量或停藥。其不良反應(yīng)有發(fā)熱、骨關(guān)節(jié)痛、皮疹等。

[處方7]

0.9%氯化鈉注射液 100ml

頭孢地嗪 2g 靜脈滴注 每天2次

適應(yīng)證：粒細胞缺乏癥發(fā)生感染者。

分析：粒細胞缺乏癥發(fā)生感染者應(yīng)行血、尿、痰及感染病灶分泌物的細菌培養(yǎng)和藥敏試驗以及影像學(xué)檢查，以明確感染類型和部位。在致病菌明確之前，可經(jīng)驗性應(yīng)用覆蓋革蘭陰性菌和革蘭陽性菌的廣譜抗生素治療，待病原和藥敏結(jié)果出來后再調(diào)整用藥。如未能證實病原體則廣譜抗生素的經(jīng)驗性治療必須給足療程，并應(yīng)注意防治二重感染。

5.6 骨髓增生異常綜合征(MDS)

MDS是一組異質(zhì)性疾病，起源于造血干細胞，以病態(tài)造血、高風(fēng)險向急性白血病轉(zhuǎn)化為特征，表現(xiàn)為難治性一系或多系細胞減少的血液病。根據(jù)MDS患者外周血、骨髓中的原始細胞比例、形態(tài)學(xué)改變及單核細胞數(shù)量，將MDS分為5型：難治性貧血(RA)、環(huán)形鐵粒幼細胞性難治性貧血(RAS)、難治性貧血伴原始細胞增多(RAEB)、難治性貧血伴原始細胞增多轉(zhuǎn)變型(RAEB-t)、慢性粒-單核細胞性白血病(CMML)。對于嚴重貧血和有出血癥狀者可輸注紅細胞和血小板。粒細胞減少和缺乏者應(yīng)注意防治感染。長期輸血者應(yīng)注意除鐵治療。有條件者可考慮異基因造血干細胞移植，適用于年輕患者，無骨髓纖維化，化療取得緩解，并有組織抗原相容的供髓者。

[處方1]

達那唑 0.2g 每天3次 口服

全反式維甲酸 20mg 每天3次 口服

葉酸 5mg 每天3次 口服

維生素B12100μg 每天1次 肌內(nèi)注射

適應(yīng)證：RA患者。

分析：達那唑促進腎臟分泌促紅細胞生成素，刺激骨髓造血，從而提高骨髓造血功能。

全反式維甲酸為維生素A的衍生物，對細胞生成和分化具有廣泛生理作用，可誘導(dǎo)細胞分化和細胞凋亡，用藥中可出現(xiàn)頭痛、頭暈、口干、皮膚干燥及肝功能損害等。由于本品可引起動物胚胎發(fā)育畸形，故應(yīng)用前需排除妊娠，妊娠婦女禁用。

以上藥物合用，通過不同機制糾正貧血，誘導(dǎo)細胞分化成熟，治療RA。

[處方2]

達那唑 0.2g 每天3次 口服

全反式維甲酸 20mg 每天3次 口服

葉酸 5mg 每天3次 口服

維生素B12100μg 每天1次 肌內(nèi)注射

10%葡萄糖注射液 250ml

維生素B6100mg 靜脈滴注 每天1次 4周

適應(yīng)證：RAS患者。

分析：維生素B6，又名吡多辛，在酶促作用下與三磷腺苷結(jié)合生成具有生理活性的吡哆醛和吡哆胺，是某些氨基酸的氨基轉(zhuǎn)移酶、脫羧酶及消旋酶的輔酶，參與氨基酸、脂肪酸、碳水化合物代謝。

維生素B6促進物質(zhì)代謝和維生素B12吸收，達那唑、全反式維甲酸、維生素B12及葉酸通過不同機制糾正貧血，誘導(dǎo)細胞分化成熟，可協(xié)同治療RAS。