金 濤, 鄧 暉, 于雪凡, 陸 璐, 孫 莉

萊姆病(Lyme Disease,LD)是一種由伯氏疏螺旋體所引起,經(jīng)硬蜱為主要傳播媒介的自然疫源性疾病?？汕址溉矶嘞到y(tǒng),特別是神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)多種多樣,易被誤診?，F(xiàn)將我院神經(jīng)內(nèi)科收治的 2例神經(jīng)萊姆病患者的診治情況報告如下。

1 一般資料

例 1,男,32歲,吉林省樺甸市農(nóng)民。主因發(fā)熱伴左側(cè)肢體麻木 8d,加重伴小腿疼痛 3d于 2009年 7月 22日入院。患者于入院前 8d無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱,體溫最高達 39℃,伴惡心,未嘔吐,無頭痛,同時伴左側(cè)肢體麻木,呈持續(xù)性。自服“藿香正氣水”等藥物,入院前 3d熱退,并出現(xiàn)雙小腿疼痛,呈持續(xù)性,以左側(cè)明顯,伴肢體乏力,走路偶有跌倒。病程中無抽搐,無意識障礙,伴尿潴留需導(dǎo)尿處置。追溯病史,患者近 2個月一直在山上放牛,多次被蜱叮咬,身體有多處紅斑。既往:否認高血壓、糖尿病病史,否認肝炎及結(jié)核病史;吸煙史 5年,每日約 1盒;患者與牛接觸史約 5年。入院查體:血壓 120/80mmHg,體溫 37.4℃,一般狀態(tài)尚可,神清語明,雙瞳孔等大同圓,直徑約 3mm,光反射靈敏,雙眼球各向活動自如,雙額紋、鼻唇溝對稱等深,伸舌居中。左上肢肌力 4級,左下肢肌力 5-級,右側(cè)肢體肌力 5級,四肢肌張力正常,腱反射對稱引出,病理反射未引出。感覺無異常,雙側(cè)共濟運動稍差。雙側(cè)腓腸肌壓痛(+)。項強三橫指,Kernig征(+)。軀干部可見 5～6處約 3～4mm的環(huán)形及結(jié)節(jié)性紅斑。輔助檢查:頭 CT(2009年 7月 21日):未見異常。頭MRI(2009年 7月 24日):未見異常。腰穿(2009年 7月 22日):腦脊液呈無色透明,壓力 160mmH2O,蛋白 0.93g/L,糖3.1mmol/L,氯 124.9mmol/L,白細胞數(shù) 128×106/L,潘氏反應(yīng)(+)。腦脊液細胞學(xué):淋巴細胞 93%,單核細胞 7%。血布氏桿菌抗體:(-)。血清抗萊姆病螺旋體抗體 IgG:(+)。血常規(guī):WBC 8.2×109/L,NE%為 68%。肝功、腎功、血離子、空腹血糖大致正常。復(fù)查腰穿(2009年 8月 3日):腦脊液呈無色透明,壓力 200mmH2O,蛋白 0.78g/L,糖 3.8mmol/L,氯 126.5mmol/L,白細胞數(shù) 85×106/L,潘氏反應(yīng)(+)。腦脊液細胞學(xué):可見少量淋巴細胞,偶見單核細胞。經(jīng)青霉素 800萬單位日 2次靜點 1w后患者軀干部紅斑變小變淺,腓腸肌壓痛消失;換用頭孢替唑鈉 2.0日 3次靜點 1w后患者左側(cè)肢體乏力減輕,項強由三橫指轉(zhuǎn)為二橫指。

例 2,女,52歲,吉林省敦化市市民(退休)。主因發(fā)熱、頭痛、雙上肢無力 40余天,加重伴雙下肢活動不靈 30余天、右側(cè)眼瞼閉合不全 20余天于 2009年 7月 6日入院?；颊哂谌朐呵?40余天無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱,體溫最高達 39℃,并出現(xiàn)劇烈頭痛,伴惡心,未嘔吐。在家中按“感冒”治療 2d后出現(xiàn)四肢酸痛、雙上肢無力及頸部肌肉無力,遂到敦化市醫(yī)院就診,行頭 MRI、腰穿檢查考慮不除外腦炎,給予阿昔洛韋及頭孢類抗生素治療,發(fā)熱持續(xù) 7d后體溫降至正常,逐漸出現(xiàn)雙下肢無力,不能行走,并伴有腰背肌肉無力及尿潴留,并于 20d前出現(xiàn)右側(cè)眼瞼閉合不全。病程中一直伴有全身肌肉疼痛。半月前入住我院二部神經(jīng)內(nèi)科,經(jīng)全科會診后考慮“神經(jīng)萊姆病”,給予新青 2號及改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、對癥支持治療,患者全身疼痛緩解,右下肢活動無力略好轉(zhuǎn),為進一步康復(fù)治療入總院神經(jīng)內(nèi)科。追溯病史,患者發(fā)病 1w前在林區(qū)有蜱叮咬史,但身體各處未發(fā)現(xiàn)紅斑。既往:糖尿病病史 10年,應(yīng)用胰島素治療;在我院二部住院期間診斷為高血壓病,血壓最高達 170/100 mmHg,現(xiàn)應(yīng)用降壓藥物治療。入院查體:血壓 130/80mmHg,體溫 36.5℃,一般狀態(tài)尚可,神清語明,雙瞳孔等大同圓,直徑約 3mm,光反射靈敏,雙眼球各向活動自如,右側(cè)額紋、鼻唇溝淺,右眼瞼閉合不全,示齒口角左偏,伸舌居中。右上肢肌力 5級,右下肢肌力1級,左上肢近端肌力 3級、遠端肌力 5級,左下肢肌力 2級,雙上肢肌張力正常,雙下肢肌張力減低,雙側(cè)膝腱反射、跟腱反射減低,病理反射未引出。雙下肢大套樣痛覺過敏。無項強,Kernig征(-)。頭 CT(2009年 6月 2日):未見異常。頭 MRI(2009年 6月 2日):未見異常。腰穿(2009年 6月 2日):腦脊液呈無色透明,壓力 190mmH2O,蛋白 0.34g/L,糖4.45mmol/L,氯 119mmol/L,白細胞數(shù) 200×106/L,潘氏反應(yīng)(-)。血清抗萊姆病螺旋體抗體 IgG:(+)。血常規(guī):WBC 5.4×109/L,NE%為 63%。肝功、腎功、血離子大致正常。空腹血糖 9.88 mmol/L。復(fù)查腰穿(2009年 6月 23日):腦脊液呈微黃色,壓力 160mmH2O,蛋白 28.32g/L,糖6.85mmol/L(糖尿病),氯 126.9mmol/L,白細胞數(shù) 140×106/L,潘氏反應(yīng)(+)。腦脊液細胞學(xué):偶見淋巴細胞。經(jīng)青霉素 800萬單位日 2次靜點及康復(fù)鍛煉 1w后,患者左側(cè)肢體肌力及右側(cè)面癱好轉(zhuǎn)。

2 討 論

萊姆病(Lyme Disease,LD)是一種由伯氏疏螺旋體所引起,經(jīng)硬蜱為主要傳播媒介的自然疫源性疾病。具有明顯的季節(jié)性,夏秋季多見,7～8月為高峰。以林區(qū)生活人群和伐木工人多見,近來發(fā)現(xiàn)農(nóng)村人口也不少見,城市人群多見于郊外旅游者[1]。臨床表現(xiàn)一般分為 3期:第 1期(早期)的特點是四肢近端及軀干部出現(xiàn)特有的慢性游走性紅斑,為淡紅色圓形紅斑,逐漸擴展成中央較淡邊緣鮮紅,散在持續(xù) 2～3w,未經(jīng)治療可自行消失,可伴有發(fā)熱、頭痛、肌肉酸痛等流感樣癥狀;第 2期(中期)為早期播散期,主要為神經(jīng)系統(tǒng)及循環(huán)系統(tǒng)損害,可出現(xiàn)腦膜炎、顱神經(jīng)炎、神經(jīng)根神經(jīng)炎及心肌炎、房室及束支傳導(dǎo)阻滯等;第 3期(晚期)為晚期播散期,數(shù)周至數(shù)年之后發(fā)生,多為自發(fā)性關(guān)節(jié)腫脹疼痛,以膝關(guān)節(jié)最常見,其次為肩關(guān)節(jié),可持續(xù)數(shù)年數(shù)月,具有不對稱性、游走性及反復(fù)發(fā)作等特點,經(jīng)抗風(fēng)濕治療效果不佳。同時,可伴有慢性皮損及慢性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀[2]。LD的診斷主要依據(jù)流行病學(xué)資料(疫區(qū)接觸史、蜱叮咬史)、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查(分離到病原體或檢測到特異性抗體)三方面的結(jié)果進行確診[3]。抗生素治療是 LD最重要也最有效的治療措施。在疾病早期,對于未妊娠婦女和 9歲以上的人群推薦使用多西環(huán)素;對于 9歲以下的患兒則推薦使用阿莫西林;對青霉素過敏或不能服用四環(huán)素者可選用紅霉素治療。以上治療應(yīng)持續(xù) 14～21d。對處于疾病中、晚期,特別是合并神經(jīng)系統(tǒng)和心臟受累的患者,應(yīng)靜脈內(nèi)應(yīng)用大劑量青霉素或Ⅲ代頭孢類抗生素,至少持續(xù) 1個月。對 LD早期發(fā)現(xiàn)并及時抗病原治療,預(yù)后一般良好;如能在中期進行治療,絕大多數(shù)能在 1年或 1年半內(nèi)獲痊愈;若在晚期進行治療,大多數(shù)也能緩解,但偶有復(fù)發(fā),也可能遺留神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征或關(guān)節(jié)活動障礙等[4]。

伯氏疏螺旋體具有高度嗜神經(jīng)性,約 10～40%的患者有神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥,當(dāng)以神經(jīng)系統(tǒng)受累為主時又稱為神經(jīng)萊姆病(Lyme neuroborreliosis,LNB)。在萊姆病的第 2、3期可出現(xiàn)各種表現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)損害:(1)腦膜炎、腦炎或腦膜腦炎:腦膜炎或腦炎可作為萊姆病的首發(fā)表現(xiàn),腦膜刺激征較輕,腦脊液淋巴細胞及蛋白增高。腦炎表現(xiàn)復(fù)雜多樣,在第2期發(fā)生者癥狀較輕,第 3期發(fā)生的似脫髓鞘腦病或多發(fā)性硬化,少數(shù)有癡呆、舞蹈病或精神障礙;(2)顱神經(jīng)炎:最常見的是鼓索遠端的面神經(jīng)麻痹,其他顱神經(jīng)也可有不同程度的損害,如復(fù)視、視神經(jīng)萎縮、阿羅氏瞳孔等;(3)脊髓炎:可出現(xiàn)大小便障礙、截癱、傳導(dǎo)束型感覺障礙及病理征;(4)神經(jīng)根炎與末梢神經(jīng)炎:其感覺、運動神經(jīng)根均可受累,表現(xiàn)為根痛、感覺異常、無力甚至肌肉萎縮。末梢神經(jīng)炎表現(xiàn)為四肢遠端麻木疼痛呈手套襪套樣分布[5]。LNB可能的發(fā)病機制有:螺旋體激活白細胞及神經(jīng)膠質(zhì)細胞分泌細胞毒性物質(zhì);螺旋體對神經(jīng)細胞直接的毒性作用;通過分子模擬觸發(fā)自身免疫反應(yīng)[6]。

我院神經(jīng)內(nèi)科收治的 2例病例均有明確的蜱叮咬史,其中例 1身體多處出現(xiàn)了典型皮疹,臨床表現(xiàn)以腦膜炎及神經(jīng)根炎為主,具體表現(xiàn)為發(fā)熱、惡心,查體項強三橫指,Kernig征(+),腦脊液白細胞增多及蛋白增高,且以淋巴細胞增多為主型腦膜炎及一側(cè)肢體麻木、乏力,雙側(cè)腓腸肌壓痛陽性等感覺及運動神經(jīng)根炎?；颊卟〕讨谐霈F(xiàn)了尿潴留,分析原因可能為脊髓受累的表現(xiàn)。結(jié)合實驗室檢查血清抗萊姆病螺旋體抗體陽性,且青霉素治療后皮疹減輕、腓腸肌壓痛消失、腦膜炎好轉(zhuǎn),支持神經(jīng)萊姆病的診斷;例 2雖未出現(xiàn)典型皮疹,但表現(xiàn)為腦膜炎、顱神經(jīng)炎及神經(jīng)根炎與末梢神經(jīng)炎,具體表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、惡心,腦脊液白細胞增多及蛋白增高,細胞學(xué)結(jié)果也是以淋巴細胞增多為主型腦膜炎;一側(cè)周圍型面癱;四肢無力以雙下肢為主,雙下肢肌張力減低,雙側(cè)膝腱反射、跟腱反射減低,雙下肢大套樣痛覺過敏?；颊卟〕讨幸渤霈F(xiàn)了尿潴留,分析原因可能也是脊髓部分受累的表現(xiàn)。結(jié)合實驗室檢查血清抗萊姆病螺旋體抗體陽性,青霉素類藥物治療有效,也支持神經(jīng)萊姆病的診斷。綜上,2例患者均出現(xiàn)了淋巴細胞增多性腦膜炎,提示我們在臨床工作中如遇到此類腦膜炎原因不明時,神經(jīng)萊姆病應(yīng)作為常規(guī)鑒別診斷之一;此外,萊姆病的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)多種多樣,易被誤診為其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病,尤其在非林區(qū)和非高發(fā)區(qū),依靠流行病史、蜱叮咬史、慢性游走性紅斑及多系統(tǒng)受累等表現(xiàn)考慮此病,及時送檢血清和腦脊液萊姆病的抗體檢測將有助于早期診斷及針對性治療。因此,提高臨床醫(yī)生尤其是神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生對該病的全面認識是減少神經(jīng)萊姆病誤診誤治的關(guān)鍵。

[1]張哲夫,張金聲,萬康林,等.我國 19個省、自治區(qū)、直轄市萊姆病的調(diào)查[J].中國媒介生物學(xué)及控制雜志,1992,3(1):1-5.

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