張潔

（鄭州市第八人民醫(yī)院，河南 鄭州 450002）

探討精神病醫(yī)院開展臨床藥學(xué)工作的重要性

張潔

（鄭州市第八人民醫(yī)院，河南 鄭州 450002）

介紹我院開展臨床藥學(xué)工作的情況，探討精神病醫(yī)院開展臨床藥學(xué)服務(wù)的重要性及形式與內(nèi)容。精神病醫(yī)院結(jié)合本院實(shí)際情況開展臨床藥學(xué)工作，可進(jìn)一步規(guī)范臨床用藥。

精神病醫(yī)院；臨床藥學(xué)

隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的進(jìn)一步深化，為保證人民群眾用藥安全有效，開展臨床藥學(xué)工作成為醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展的重要方向。尤其在精神病醫(yī)院，藥物仍是精神病治療的重要手段，開展臨床藥學(xué)可提高藥物的治療效果，增強(qiáng)病人的依從性。以下結(jié)合我院臨床藥學(xué)工作開展的實(shí)際情況，闡述臨床藥學(xué)工作在精神病醫(yī)院開展的重要性，探討精神病醫(yī)院開展臨床藥學(xué)服務(wù)的形式與內(nèi)容。

1 臨床藥學(xué)工作內(nèi)容

1.1 監(jiān)測(cè)ADR

除疾病特點(diǎn)、醫(yī)師診斷和患者用藥依從性等影響精神藥物用藥的因素外，精神藥物用藥問(wèn)題主要表現(xiàn)在不良反應(yīng)（ADR）方面。其不良反應(yīng)多見，常累及多系統(tǒng)多器官，成為病人堅(jiān)持藥療的主要障礙。我院臨床藥師按規(guī)定及時(shí)收集和填報(bào)藥物不良反應(yīng)報(bào)告，除及時(shí)上報(bào)藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心外，在下臨床時(shí)，為臨床提供正在使用藥物的ADR信息及最近發(fā)生的ADR情況，使醫(yī)師對(duì)藥物使用情況更加了解，深受臨床歡迎。

1.2 開展抗菌藥物、第二類精神藥物的監(jiān)測(cè)

抗菌藥物是精神科醫(yī)生使用較少的藥物之一，在臨床藥師下臨床前，我院抗菌藥物存在使用療程長(zhǎng)、無(wú)指征用藥、聯(lián)合用藥不合理、用法不當(dāng)?shù)痊F(xiàn)象；第二類精神藥物是精神病醫(yī)院處方和醫(yī)囑中出現(xiàn)頻率最高的一類藥物，精神科醫(yī)生對(duì)它使用較隨意，存在使用量大，使用時(shí)間長(zhǎng)等問(wèn)題。在臨床藥學(xué)工作中，根據(jù)這二類藥物的臨床應(yīng)用規(guī)定進(jìn)行監(jiān)測(cè)，定期與臨床醫(yī)師進(jìn)行溝通，彌補(bǔ)其不足，也彰顯出臨床藥師的重要性。譬如我院抗菌藥類主要為β-內(nèi)酰胺類，根據(jù)該藥藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，在臨床藥師的建議下，由一天一次改為一天兩次或三次用藥，更好地發(fā)揮藥物療效，同時(shí)由于臨床藥師對(duì)第二類精神藥物處方的二次把關(guān)，該類藥物的用法、用量及療程更加規(guī)范。

1.3 開展血藥濃度監(jiān)測(cè)

精神科藥物使用個(gè)體差異大，個(gè)別藥物治療指數(shù)窄。通過(guò)對(duì)藥物進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)（TDM），可為病人設(shè)計(jì)個(gè)體化的治療方案，如苯妥英鈉，碳酸鋰等治療指數(shù)窄的藥物，根據(jù)患者個(gè)體的藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)及體內(nèi)血藥濃度，來(lái)調(diào)整和確定給藥劑量，為臨床用藥提供科學(xué)依據(jù)，使其應(yīng)用更為安全有效。藥師通過(guò)開展臨床藥學(xué)工作，還可及時(shí)發(fā)現(xiàn)和確定實(shí)際存在或潛在存在的藥物問(wèn)題，防止藥療事故的發(fā)生，提高藥物治療的有效性。

1.4 關(guān)注精神藥物的相互作用

對(duì)于?？扑幬锏倪m應(yīng)證、用法用量，臨床醫(yī)師也許比藥

師更了解，但其確切作用機(jī)理、藥物相互作用和配伍禁忌，卻是臨床藥師的特長(zhǎng)。譬如鋰鹽與氟哌啶醇合用，會(huì)增加腦器質(zhì)性損傷幾率；卡馬西平與氯氮平合用，會(huì)增加粒細(xì)胞缺乏癥發(fā)生率；氯氮平與SSRI類藥物使用，可增加抽搐的危險(xiǎn)；抗精神病藥物與SSRI類合用，會(huì)增加抗精神病藥的血藥濃度和作用等。關(guān)注這方面問(wèn)題，可配合臨床醫(yī)師，更好地開展藥學(xué)服務(wù)。

1.5 開展藥源性疾病的研究

藥源性疾病，指有些藥物成為疾病因子，損害人體局部組織或器官。有的與藥物用量有關(guān)，可預(yù)測(cè)；有的與劑量無(wú)關(guān)，難預(yù)測(cè)；有的則因長(zhǎng)期用藥，致機(jī)體依賴或反饋性抑制。藥物癮癖、致畸、致盲、肝腎損害、致細(xì)胞突變等藥源性疾病的發(fā)病率已達(dá)30%[1]，尤其是長(zhǎng)期服用精神治療藥物會(huì)引起藥源性疾病的幾率較高，如苯二氮 類藥物會(huì)引起藥物依賴性、抗抑郁藥會(huì)誘發(fā)自殺、抗精神病藥引起藥源性肝病等。臨床藥師可應(yīng)用流行病學(xué)方法，關(guān)注該方面問(wèn)題，尋找臨床藥學(xué)工作新的突破點(diǎn)。

1.6 開展藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究

我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用的年增長(zhǎng)率高達(dá)30%，明顯高于國(guó)家財(cái)政10%的年增長(zhǎng)率[2]。藥物治療是精神病的主要治療手段，有的病人終身服藥，運(yùn)用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)原理，臨床藥師通過(guò)成本－效果及敏感度分析方法，評(píng)價(jià)治療同一病種不同藥物的療效和費(fèi)用，為病人選擇同效而低價(jià)的品種，同時(shí)對(duì)復(fù)發(fā)率、患者的依從性、生活質(zhì)量及社會(huì)功能等方面綜合考慮藥物的選擇應(yīng)用。如對(duì)治療精神分裂癥的三種常用藥物進(jìn)行分析，A組利培酮（商品名維思通），B組喹硫平（商品名啟維），C組氯丙嗪，A、B、C三組的顯效率分別為 78.79%、84.21%、77.14%；成本－效果比為6.66、5.97、0.19。從成本上看，C組最低，但該組不良反應(yīng)率高，病人依從性差，因而3種治療方案比較，B組是治療精神分裂癥較佳的治療方案。臨床藥師的參與可進(jìn)一步提高藥物應(yīng)用的效率、安全性和經(jīng)濟(jì)性，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，節(jié)約醫(yī)藥衛(wèi)生資源。

1.7 為患者做好藥歷

藥歷是臨床藥師的必備資料，是以藥物治療為中心的技術(shù)檔案，是為患者進(jìn)行個(gè)體化治療的重要依據(jù)。通過(guò)藥歷臨床藥師可快捷地了解患者的病史，治療措施、藥物過(guò)敏史和藥物治療史。但臨床上并非所有病人都建藥歷，符合下述幾個(gè)條件可建藥歷：①患有一種或多種慢性疾??；②需要長(zhǎng)期藥物治療；③可能需要根據(jù)患者的病理生理狀況調(diào)整劑量，避免不良反應(yīng)；④存在多藥治療而發(fā)生藥物間相互作用的可能。

1.8 開展醫(yī)患用藥咨詢

用藥咨詢服務(wù)是臨床藥師與醫(yī)師之間相互交流溝通的

苫卓橋梁，是藥師走近患者的有效方法。臨床藥師應(yīng)將最新的醫(yī)藥訊息及時(shí)告知醫(yī)師，同時(shí)收集他們的問(wèn)題，為之答疑解惑。對(duì)精神病人及其家屬開展用藥咨詢可提高用藥依從性。據(jù)統(tǒng)計(jì)，精神疾病的復(fù)發(fā)62.0%與服藥有關(guān)[3]。通過(guò)對(duì)臨床病人的用藥教育和對(duì)出院病人的用藥電話隨訪，使他們認(rèn)識(shí)到用藥重要性，也提高了臨床藥師的影響力。

2 開展臨床藥學(xué)的工作措施

2.1 成立臨床藥學(xué)工作小組

臨床藥學(xué)工作是需要醫(yī)、藥、護(hù)多方面配合的。要想把臨床藥學(xué)工作全面開展，須成立臨床藥學(xué)小組。組長(zhǎng)由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)擔(dān)任，由醫(yī)務(wù)科和臨床技術(shù)骨干及臨床藥師共同組成。定期召開臨床藥學(xué)工作小組會(huì)議，讓院領(lǐng)導(dǎo)與臨床人員共同參與臨床藥學(xué)工作，爭(zhēng)取他們的幫助與支持。

2.2 制定定期定點(diǎn)查房制度

臨床藥師深入臨床參與查房是藥學(xué)服務(wù)的主體。通過(guò)查房與病人實(shí)際接觸，才能更好地發(fā)現(xiàn)并解決問(wèn)題；通過(guò)查房與醫(yī)師加深了解，及時(shí)溝通，才能逐步提高自身臨床業(yè)務(wù)能力，與醫(yī)師配合更好地開展臨床工作。我院每周二定為全院查房日，由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)領(lǐng)隊(duì)，各科主任與臨床藥師一起進(jìn)行病區(qū)查房，抽檢病歷，臨床藥師對(duì)用藥情況提出自己的意見與建議。在平常工作中臨床藥師跟隨其工作科室的主治醫(yī)師共同查房，并做詳細(xì)的查房記錄。

2.3 開展相應(yīng)課題及學(xué)術(shù)講座

臨床藥師在查房過(guò)程中尋找工作的突破點(diǎn)，針對(duì)臨床科室特點(diǎn)及存在問(wèn)題，開展相應(yīng)的課題，使臨床醫(yī)師用藥更加合理。如我院開展抗菌藥應(yīng)用調(diào)查，舉行相關(guān)的學(xué)術(shù)講座，為防止濫用抗菌藥，合理使用抗菌藥提供科學(xué)依據(jù)，得到了醫(yī)護(hù)人員認(rèn)可。

2.4 加強(qiáng)臨床藥師的考核

臨床藥學(xué)的特點(diǎn)是醫(yī)藥結(jié)合，臨床藥師必須熟悉基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)才能更好地勝任自己的工作。我院臨床藥師的選擇對(duì)象為熱愛臨床藥學(xué)工作，中級(jí)以上職稱的藥學(xué)技術(shù)人員，培訓(xùn)方法主要包括到臨床藥師工作開展較早的綜合醫(yī)院學(xué)習(xí)，參加本院開展的各類學(xué)術(shù)講座。除加強(qiáng)自身素質(zhì)提高外，定期考核也是督促臨床藥學(xué)工作做好的方法之一，包括：①學(xué)習(xí)效果考核（臨床知識(shí)與藥學(xué)知識(shí)）；②查房記錄檢查；③藥歷檢查；④報(bào)告藥物不良反應(yīng)情況檢查。

3 討論

臨床藥學(xué)在我院開展以來(lái)，已取得了一定得成績(jī)?？咕幬锊缓侠響?yīng)用現(xiàn)象減少；精神藥物聯(lián)用減少；苯二氮 苫卓類藥物亂用、濫用現(xiàn)象得到糾正；藥品比例逐步降低。但還存在一些問(wèn)題，如?？漆t(yī)院藥師技術(shù)水平較低，知識(shí)結(jié)構(gòu)不合理；人員配備少，工作壓力大；個(gè)別臨床醫(yī)師不理解，工作不配合；醫(yī)院對(duì)臨床藥學(xué)投入不足，臨床藥師工作熱情不高。但隨著衛(wèi)生部對(duì)臨床藥師制試點(diǎn)工作的開展，社會(huì)“以患者為中心”人性化服務(wù)的深入，臨床藥學(xué)工作已是大勢(shì)所趨。而精神科患者服藥時(shí)間長(zhǎng)、病情單一、臨床用藥品種少，有利于臨床藥師向?qū)？瓢l(fā)展。同時(shí)開展臨床藥學(xué)可減少精神病患者因停藥引起的復(fù)發(fā)率，提高生命質(zhì)量。因此精神病醫(yī)院開展臨床藥學(xué)是非常必要的，發(fā)展前景也很可觀。隨著臨床藥師技術(shù)的提高，精神科臨床藥學(xué)水平也將不斷提高。

[1]余自成.藥學(xué)監(jiān)護(hù)工作中的臨床藥學(xué)咨詢 [J].中國(guó)藥師，2006，9（6）：555.

[2]顏青，吳永佩.培養(yǎng)臨床藥師，發(fā)展臨床藥學(xué)[J].中國(guó)藥房，2002，11（3）：107.

[3]金蓮花.藥師如何開展臨床藥學(xué)服務(wù) [J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2008，20（5）：3158-3159.

張潔，女，藥師。主要從事精神病醫(yī)院的藥房工作。E-mail：hzj3818@126.com