劉波，商秀麗

（1.鞍山市中心醫(yī)院 婦產(chǎn)科，遼寧 鞍山 114001；2.中國(guó)醫(yī)科大學(xué) 附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，沈陽(yáng) 110001）

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（caesarean scar pregnancy，CSP）是指受精卵著床于既往剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處的異位妊娠，可導(dǎo)致胎盤(pán)植入、子宮破裂甚至孕產(chǎn)婦死亡。CSP是剖宮產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期潛在的嚴(yán)重并發(fā)癥。近年來(lái)隨著剖宮產(chǎn)術(shù)的逐漸增多，CSP的發(fā)病率有所上升，對(duì)其治療的方法個(gè)案報(bào)道不一，現(xiàn)將我院近半年收治的3例患者報(bào)道如下。

1 臨床資料

2009年6 月至12月我科共收治CSP患者3例，年齡27~32歲，為剖宮產(chǎn)術(shù)后1~2次不等，剖宮產(chǎn)距本次妊娠時(shí)間為2~7年?；颊哂型＝?jīng)史及無(wú)痛性陰道不規(guī)則流血，腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛。

病例1，女，31歲，曾行2次剖宮產(chǎn)術(shù)，最近1次為2年前。停經(jīng)45 d行藥流術(shù)，術(shù)后流血；停經(jīng)49 d行清宮術(shù)；停經(jīng)58 d當(dāng)?shù)谺超提示宮頸積液，給予縮宮藥物治療血止；停經(jīng)68 d因摔倒后又陰道流血，復(fù)查B超提示“宮頸處見(jiàn)不均質(zhì)回聲”轉(zhuǎn)入我院。入院時(shí)血中人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）8 649 U/L，盆腔彩超提示子宮前壁下段見(jiàn)大小約4.3 cm×4.5 cm混合回聲包塊。

病例2，女，27歲，剖宮產(chǎn)術(shù)后6年，停經(jīng)48 d入院。入院時(shí)HCG 5 239 U/L，彩超提示宮腔下段前壁見(jiàn)大小約0.9 cm×0.4 cm囊狀結(jié)構(gòu)，凸向?qū)m腔與子宮肌壁之間。

病例3，女，32歲，剖宮產(chǎn)術(shù)后7年。停經(jīng)60 d行藥流術(shù)，15 d后惡心，查HCG>10 000 U/L，外院B超示妊娠囊2.4 cm×2.1 cm，術(shù)后18 d入我院。

2 治療方法與結(jié)果

3例患者均口服米非司酮及肌注甲氨蝶呤（methotrexate，MTX），其中2例同時(shí)配合子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，3例均未切除子宮。

病例1，化驗(yàn)肝、腎功能正常后予MTX 50 mg隔日肌注，共4次，四氫葉酸鈣交替解毒。入院第5日和第12日HCG分別為3 924和1 102 U/L，入院第12日行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，栓塞時(shí)左右子宮動(dòng)脈先注入MTX 50 mg，再注入明膠海綿顆粒，第14日在超聲引導(dǎo)下見(jiàn)宮腔8.5 cm，卵圓鉗鉗出多量陳舊機(jī)化組織75 g，術(shù)后舌下含卡孕栓1枚，輸血2 U，5 d后再次刮宮鉗出中等量陳舊機(jī)化組織，出血不多，病理見(jiàn)絨毛，又過(guò)5 d彩超示子宮鉗壁下段峽部見(jiàn)大小約2.8 cm×2.3 cm混合回聲區(qū)，周邊可見(jiàn)少許血流信號(hào)，1周后HCG 6.32 U/L，準(zhǔn)予出院。

病例2，入院第2日，MTX 75 mg分臀肌注（每側(cè)臀部37.5 mg），同時(shí)口服米非司酮，用藥5 d后HCG降到2 149 U/L，用藥10 d后降到613.2 U/L，當(dāng)天清宮宮腔9 cm，以卵圓鉗鉗出中量暗紅色陳舊蛻膜樣組織，前壁不光滑，3 d后復(fù)查彩超宮腔內(nèi)可見(jiàn)范圍2.5 cm×0.8 cm偏中無(wú)回聲結(jié)構(gòu)，1月后HCG降為正常。

病例3，入院第2日給予MTX 80 mg分臀肌注，入院第6日晚陰道大量流血，立即陰道內(nèi)填塞紗布同時(shí)輸同型血2 U，次日HCG 6 777 U/L，在彩超監(jiān)護(hù)下取出陰道紗布，流血約300 ml，急診聯(lián)系介入科行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，栓塞術(shù)后第3日彩超示子宮下段見(jiàn)大小約5.5 cm×3.7 cm長(zhǎng)圓形混合回聲結(jié)構(gòu)，以卵圓鉗鉗出，栓塞術(shù)后第6日血HCG 289.6 U/L，術(shù)后半個(gè)月HCG 3.0 U/L，術(shù)后2個(gè)月復(fù)查超聲子宮下段回聲均勻。

3 討論

3.1 CSP的早期診斷

由于CSP比較少見(jiàn)，目前尚無(wú)規(guī)范化的統(tǒng)一治療方案。隨著妊娠的進(jìn)展，CSP可引發(fā)子宮破裂、大出血甚至危及生命，因此強(qiáng)烈建議孕早期明確診斷后及時(shí)終止妊娠。超聲檢查簡(jiǎn)單方便，是診斷CSP最常用的方法，經(jīng)陰式彩超診斷的敏感度達(dá) 86.4%［1］。CSP的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)為［2，3］：（1）宮腔及宮頸管內(nèi)未探及妊娠囊；（2）妊娠囊或混合性包塊位于子宮峽部前壁宮頸內(nèi)口水平處或既往剖宮產(chǎn)瘢痕處；（3）妊娠囊或包塊與膀胱之間子宮下段前壁肌層變薄或連續(xù)性中斷；（4）彩色多普勒血流成像在妊娠囊滋養(yǎng)層周邊探及，與正常早期妊娠血流圖相似；（5）附件區(qū)未探及包塊，直腸子宮陷凹無(wú)游離液（CSP破裂除外）。

3.2 定期檢測(cè)HCG

HCG是判斷療效、隨訪監(jiān)測(cè)的重要指標(biāo)，CSP患者的血HCG與正常妊娠沒(méi)有明顯差別，與相對(duì)應(yīng)的妊娠周數(shù)基本相符［4］。本組患者在殺胚后HCG下降明顯，介入栓塞后HCG下降明顯。

3.3 不能盲目行清宮術(shù)

單純盲目行清宮術(shù)治療CSP成功率低，隨著妊娠周數(shù)的增加，其危險(xiǎn)性增大，大出血時(shí)甚至需切除子宮，清宮術(shù)需要MTX殺胚后HCG有所下降，盆腔彩超示妊娠囊與宮腔不相連，向膀胱及腹腔內(nèi)生長(zhǎng)。盲目清宮不僅不能清除病癥，反而導(dǎo)致子宮大出血，甚至子宮破裂。

3.4 適時(shí)應(yīng)用子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)

清宮前24~48 h及術(shù)后選擇性雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，對(duì)減少CSP患者清宮術(shù)中出血及術(shù)后出血有很好的療效，本組病例的操作需在介入科完成，左右子宮動(dòng)脈分別注入MTX 50 mg，并且明膠海綿顆粒栓塞子宮左右動(dòng)脈。

總之，目前對(duì)CSP尚無(wú)規(guī)范化的同意治療方案，但總的原則應(yīng)盡早診斷、盡早治療，婦產(chǎn)科臨床工作者必須提高對(duì)該病的警惕性及認(rèn)識(shí)，不可盲目清宮。經(jīng)MTX殺胚，對(duì)包塊凸向膀胱腹膜者應(yīng)在子宮動(dòng)脈栓塞后，在輸液配血條件下，超聲監(jiān)測(cè)下行清宮術(shù)，可大大減少子宮切除術(shù)的發(fā)生率。

［1］Rotas MA，Haberman S，Levgur M.Cesarean scar ectopic pregnancies：etiology，diagnosis and management［J］.Obstet Gynecol，2006，107（6）：1373-1377.

［2］Jurkoic D，Hillaby K，Woelfer B，et al.First trimester diagnosis and management of pregnanciesimplanted into the lower uterine segment cesarean section scar［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2003，21（3）：220-227.

［3］Ash A，Smith A，Maxwell D.Caesarean scar pregnancy［J］.BJOG，2007，114（3）：253-263.

［4］金力，范光升，郎景和.剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的早期診斷與治療［J］.生殖與避孕，2005，25（10）：630-634.