趙太生,鄭 磊,李學(xué)文,董建增,李學(xué)斌,劉興鵬,鄧 華,喻榮輝,呂吉元

心房顫動(dòng)(房顫)是臨床常見的心律失常之一,其發(fā)生率隨年齡而增加,?？蓪?dǎo)致心悸、心力衰竭、腦卒中和肢體栓塞等。治療房顫的理想目標(biāo)是恢復(fù)竇性心律,這是防范繼發(fā)心血管事件和血栓并發(fā)癥的最佳手段。近10年來,有關(guān)房顫電生理機(jī)制和治療手段的研究取得了令人鼓舞的成果。導(dǎo)管消融不僅能治愈房顫,改善病人的癥狀、生活質(zhì)量和心功能,也能提高生存率。隨著房顫導(dǎo)管射頻消融技術(shù)的成熟和器械的完善,尤其是使用Carto三維標(biāo)測(cè)肺靜脈電隔離加左房?jī)?nèi)劃線消融,成功率顯著提高。我院從2007年6月—2009年6月對(duì)20例房顫病人行射頻消融治療,療效顯著。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 房顫病人20例,其中陣發(fā)性房顫17例,持續(xù)性房顫3例;男11例,女9例;年齡40歲～70歲。術(shù)前查食管心臟超聲顯示未發(fā)現(xiàn)左心房血栓,常規(guī)華法林抗凝4周,術(shù)前4 d開始皮下注射低分子肝素5 000 U,12 h1次,術(shù)前12 h停用。

1.2 方法 常規(guī)消毒鋪單,1%利多卡因局部麻醉,穿刺右頸內(nèi)靜脈置入四極冠狀竇電極,穿刺右側(cè)股靜脈送入Swarts鞘,鞘管內(nèi)注射肝素5 000 U抗凝,后每1 h追加肝素1 000 U,成功穿刺房間隔后,依次對(duì)左、右肺靜脈選擇性造影,顯示肺靜脈開口和走向,經(jīng)Swarts鞘送入冷鹽水灌注消融導(dǎo)管入左心房,在Carto系統(tǒng)指導(dǎo)下左心房采樣取點(diǎn)重建左心房三維圖形。常用消融方法有①環(huán)肺靜脈線性消融:在確定的左右肺靜脈口徑線上分別行環(huán)肺靜脈0.5 cm～1.0 cm線性消融,預(yù)設(shè)溫度40℃,預(yù)設(shè)功率35 W～40 W。消融時(shí)持續(xù)注射肝素鹽水(1:1)15 mL/min,放電間歇時(shí)2 mL/min,時(shí)間 60 s～120 s,以避免左心房鞘管內(nèi)血栓形成或者進(jìn)入氣泡。②左房頂部線性消融:左右肺靜脈之間的線性消融。③碎裂電位消融:以Lasso環(huán)狀電極檢測(cè)肺靜脈,在環(huán)狀電極上最提前的電位處補(bǔ)點(diǎn)消融直至碎裂電位全部消失。20例病人中5例病人采用環(huán)肺靜脈線性消融,2例病人采用環(huán)肺靜脈線性消融+左房頂部消融,8例采用環(huán)肺靜脈線性消融+左房頂部消融+二尖瓣、三尖瓣峽部線性消融,4例采用環(huán)肺靜脈線性消融+左房頂部消融+二尖瓣、三尖瓣峽部線性消融+碎裂電位消融,1例采用環(huán)肺靜脈線性消融+三尖瓣峽部線性消融+上腔靜脈電隔離。術(shù)后當(dāng)天即給予低分子肝素皮下注射抗凝,同時(shí)開始口服華法林抗凝。二者重疊3 d,華法林起效后(監(jiān)測(cè)維持INR在2.0左右)停用低分子肝素。病人出院后口服胺碘酮、華法林3個(gè)月,監(jiān)測(cè) INR維持在1.8～2.5之間。3個(gè)月之后若病人心律失常發(fā)作消失,停用華法林、胺碘酮。

2 結(jié) 果

20例病人中17例陣發(fā)房顫經(jīng)消融后房顫中止,未再誘發(fā)出房顫,心內(nèi)電生理檢查示:竇性心律、肺靜脈電位消失。3例永久房顫消融后房顫持續(xù)存在,予100 J電除顫后轉(zhuǎn)為竇性心律。所有病人術(shù)后隨訪過程中,有6例發(fā)生房性早搏、短暫性陣發(fā)性房性過速,于72 h內(nèi)消失,3例發(fā)生陣發(fā)房顫,予胺碘酮靜脈輸注后房顫消失。術(shù)后3個(gè)月隨訪至今所有病人均未復(fù)發(fā)房顫。

3 討 論

房顫是臨床上最常見的快速性心律失常之一,國內(nèi)外關(guān)于房顫的流行病學(xué)資料均較少,國外主要參考Framingham的研究資料。Framingham的研究報(bào)告提示,房顫的人群發(fā)病率達(dá)0.5%,并隨年齡增長其發(fā)病率增高,60歲以上的人群中發(fā)病率達(dá)6%以上[1]。房顫目前的治療主要有藥物治療和非藥物治療兩種,藥物治療主要是抗凝、藥物復(fù)律和控制室律,非藥物治療主要包括電復(fù)律和經(jīng)導(dǎo)管射頻消融治療,導(dǎo)管消融治療房顫則是近10年來臨床心臟電生理學(xué)最受關(guān)注的熱點(diǎn)之一,和藥物治療相比導(dǎo)管消融最大的優(yōu)勢(shì)是一旦手術(shù)成功則可以將房顫徹底根治。臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)已證實(shí)導(dǎo)管消融治療心房顫動(dòng)療效顯著優(yōu)于抗心律失常藥物[2],并且對(duì)于慢性心房顫動(dòng),導(dǎo)管消融的成功率亦達(dá)到74%～95%[2,3],但導(dǎo)管消融在治療中也可能出現(xiàn)很多并發(fā)癥,主要包括:肺靜脈狹窄、快速性房性心律失常、心房食管瘺、心臟壓塞、栓塞等[4]。

自20世紀(jì)90年代開始,導(dǎo)管消融治療房顫先后經(jīng)歷了仿迷宮式線性消融,局灶消融,肺靜脈節(jié)段性電隔離,環(huán)肺靜脈線性消融等多種術(shù)式。本研究主要采用了三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下的環(huán)肺靜脈線性消融,輔以左房頂部線性消融、碎裂電位消融以及二尖瓣、三尖瓣峽部線性消融。最終所有病人均手術(shù)成功,術(shù)后有6例發(fā)生房性早搏、短暫性陣發(fā)性房性過速,未予處理均于72 h內(nèi)自動(dòng)消失,3例發(fā)生陣發(fā)房顫,予胺碘酮靜脈輸注后恢復(fù)竇性心律。,所有病人均未出現(xiàn)心臟穿孔、食管-心房瘺和肺靜脈狹窄等嚴(yán)重并發(fā)癥,術(shù)后3個(gè)月隨訪至今所有病人均未復(fù)發(fā)房顫。相信隨著臨床病例證據(jù)的增加和大規(guī)模臨床試驗(yàn)的進(jìn)行,導(dǎo)管消融有可能成為房顫消融的一線治療方法[5]。

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[4]高梅,侯應(yīng)龍.經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)治療心房顫動(dòng)常見并發(fā)癥的原因及其預(yù)防[J].山東醫(yī)藥,2007,47(2):76-77.

[5]Fuster V,Ryden LE,Cannom DS,et al.ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation.Executive summary[J].Circulation,2006,114(7):700.