王紹平，劉屹立，董理鳴，宮雪，王平

（中國醫(yī)科大學(xué) 附屬第四醫(yī)院泌尿外科，沈陽 110032）

2009年9 月至2010年3月，我科收治18例80歲以上有膀胱出口梗阻癥狀并伴發(fā)心、腦、肺、腎功能不全、高血壓、糖尿病等的高危前列腺增生癥的患者，采用2μm激光前列腺汽化切除術(shù)，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

本組18例患者，年齡80~92歲，平均83.2歲。病程8~22年，平均13年。臨床表現(xiàn)為明顯的膀胱出口梗阻癥狀和膀胱刺激癥狀，均有1次以上尿潴留史。其中伴有高血壓、冠心病和慢性心功能不全6例；患心肌梗死行心臟支架治療并長期服抗凝劑3例；慢性支氣管炎合并阻塞性肺氣腫、肺功能下降5例；腦出血、腦梗死后遺癥4例；雙腎積水、腎功能不全4例；糖尿病5例。根據(jù)國際前列腺癥狀評分（International Prostate Symptom Score，IPSS）、肛診、經(jīng)腹壁超聲檢查、前列腺特異性抗原檢查，診斷為良性前列腺增生（benign prostate hyperplasia，BPH）。IPSS評分26~33分，平均29分。生活質(zhì)量評分平均4.6分。前列腺質(zhì)量50~110 g，平均67.8 g。膀胱殘余尿量60~680 ml，平均216 ml。最大尿流率平均5.6 ml/s。兩側(cè)葉增生7例，三葉增生11例。并發(fā)膀胱結(jié)石4例。術(shù)前化驗血 Na+、K+、Cl-、血紅蛋白濃度及血細(xì)胞壓積。

1.2 手術(shù)方法

積極治療伴發(fā)疾病后行手術(shù)治療。3例服抗凝劑患者采用氣管插管全麻，其余采用硬膜外麻醉。本組采用德國RevoLix 2μm激光手術(shù)系統(tǒng)，連續(xù)波模式，激光束功率為70~120 W，應(yīng)用生理鹽水灌注，灌注壓60 cmH2O。入鏡后觀察膀胱黏膜、三角區(qū)、輸尿管口、膀胱頸、后尿道、精阜、外括約肌，了解后尿道解剖和前列腺增生情況，對手術(shù)有初步判斷。并發(fā)膀胱結(jié)石者先用碎石鉗或鈥激光碎石。中葉增生不明顯的，先從膀胱頸5~7點(diǎn)處單純汽化出標(biāo)志溝，達(dá)到包膜，至精阜近側(cè)緣。中葉增生的，先于中葉與兩側(cè)葉之間縱行汽化切割成溝狀，達(dá)到包膜，至精阜近側(cè)緣。于兩溝之間每隔1~1.5 cm再縱行汽化切割成溝至精阜，然后于縱溝之間作橫弧形切割腺體成小塊狀，切除中葉。再于12點(diǎn)處縱行切割成溝狀至外括約肌近側(cè)。用切除中葉方法切除左右側(cè)葉。

2 結(jié)果

本組手術(shù)時間30~105 min，平均65 min；術(shù)中無明顯出血，無輸血病例；未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡病例。比較術(shù)前和術(shù)后血Na+、K+、Cl-、血紅蛋白濃度及血細(xì)胞壓積的改變，均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。術(shù)后膀胱沖洗0~15 h，留置導(dǎo)尿管平均3~4 d，拔除導(dǎo)尿管后排尿通暢，無尿失禁。術(shù)后3個月時隨訪15例，IPSS評分平均8.5分，生活質(zhì)量評分平均1.9分，生活質(zhì)量明顯提高。

3 討論

BPH是老年男性常見疾病，高危BPH目前尚無統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)合文獻(xiàn)［1］及臨床體會，我們認(rèn)為BPH患者年齡超過80歲或合并一種以上重要器官、系統(tǒng)嚴(yán)重病變及功能損害，均屬于高危BPH范疇。隨著人口老齡化，臨床上高危BPH患者日漸增多，治療上存在較高風(fēng)險。開放手術(shù)一直被視為禁忌證。微波、射頻、尿道網(wǎng)狀支架植入和氣囊擴(kuò)張等微創(chuàng)療法效果不佳。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)曾是治療BPH的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但并發(fā)癥較高，對高危BPH患者仍有一定的危險性［2］。根據(jù)臨床研究，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)高壓沖洗時，患者沖洗液吸收量一般約10~30 ml/min，手術(shù)60~80 min平均吸收約 600~2 000 ml，多者可達(dá) 6 000 ml以上［3］，液體吸收量過大、過快，可出現(xiàn)血容量急劇增多，導(dǎo)致心肺功能衰竭及稀釋性低鈉血癥、水中毒發(fā)生。膀胱造瘺術(shù)或長期留置導(dǎo)尿管，需定時膀胱沖洗，更換導(dǎo)尿管，易出現(xiàn)血尿、尿路生殖道感染、膀胱結(jié)石形成，患者非常痛苦，生活質(zhì)量很低。本組18例高危BPH患者采用2μm激光前列腺汽化切除術(shù)均獲成功。我們認(rèn)為，RevoLix 2 μm 激光手術(shù)系統(tǒng)有 2 個優(yōu)點(diǎn)［4］：（1）激光波長2.013μm，激光束聚集于一根激光纖維上，能使組織產(chǎn)生0.5~1.5 mm的均勻凝固層，使血管閉塞，術(shù)野清晰，縮短手術(shù)時間。由于靜脈竇不開放，減少了沖洗液的吸收，維持體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，避免了心肺功能損害及稀釋性低鈉血癥的發(fā)生，安全性好。（2）RevoLix 2μm激光手術(shù)系統(tǒng)對前列腺組織具有汽化切割功能，能成塊切除前列腺組織，對重度BPH更有優(yōu)勢，手術(shù)效果可靠。2μm激光前列腺汽化切除術(shù)是治療高危前列腺增生癥的理想方法。

［1］何松，潘明開，夏國建.高危前列腺增生癥52例治療體會［J］.中外醫(yī)學(xué)，2010，18（6）：97.

［2］Rassweiler J，TeberD，Kuntz R，et al.Complications of transurethral resection of the prostate （TURP）-incidence，management and prevention［J］.Eur Urol，2006，50（5）：969-980.

［3］郭應(yīng)祿.泌尿外科內(nèi)鏡診斷治療學(xué)［M］.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部出版社，2004：86.

［4］Bach T，Herrmann TR，Ganzer R，et al.RevoLix vaporesection of the prostate：initial results of 54 patients with a 1-year follow-up［J］.World JUrol，2007，25（3）：257-262.