張佩青,李淑菊

(黑龍江省中醫(yī)研究院,黑龍江 哈爾濱 150036)

張琪教授,首屆國醫(yī)大師,首批國務(wù)院有突出貢獻專家津貼獲得者,首批全國繼承老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗指導老師,黑龍江省名中醫(yī)。張琪教授從事腎臟病研究多年,總結(jié)出從脾腎論治,分清標本緩急,攻補兼施等治療慢性腎衰竭(CRF)的規(guī)律,整理如下,供參考。

1 辨證責之脾腎

1.1 病機以脾腎兩虛為主

慢性腎衰竭病機主要在于脾腎兩虛,濕濁瘀血潴留。此病是各種慢性腎病日久遷延不愈發(fā)展而成。在慢性腎病階段,臨床表現(xiàn)不同,但疾病演變過程與肺、脾、腎功能失調(diào),三焦氣化失司密切相關(guān),尤其脾腎虛損是慢性腎病的病機關(guān)鍵。脾腎衰敗,二便失司,氣化功能嚴重障礙,濁毒難以從下竅而出,濁毒不降,或上犯脾胃,或蒙蔽心竅,或觸動肝風,或入營動血,或水氣上逆凌心犯肺,最后陽衰陰竭,陰陽不相維系而陰陽離決,常為本病之結(jié)局。因此,從慢性腎病發(fā)展到慢性腎衰竭,脾腎兩虛貫穿始終。

1.2 濕濁瘀血是促使疾病加重的主要因素

脾虛運化失司,水濕內(nèi)停,腎虛氣化不利,濁不得泄,升清降濁之功能紊亂,濕濁內(nèi)蘊,日久必化濁毒,濕濁毒邪內(nèi)蘊日久致血絡(luò)瘀阻為患,臨床出現(xiàn)脘悶納呆、食少嘔惡、少寐煩熱、舌苔垢膩或舌瘀斑等癥,此為本病之邪實。張老尤其強調(diào)慢性腎病發(fā)展至慢性腎衰竭階段,大多已有濕濁郁久化毒,濕毒入血,血絡(luò)瘀阻的病理改變。這些病理改變雖然源于正虛,但其留滯停蓄,又會進一步加重正氣的耗損,使 CRF惡化。

總之,脾腎兩虛、濕毒內(nèi)蘊、血絡(luò)瘀阻、正虛邪實、虛實夾雜為 CRF病機演變的基本特征。這種特征決定了 CRF病勢纏綿,證候多變,難以速愈。

2 論治分清虛實緩急

2.1 扶正氣重在補脾腎

慢性腎衰竭在臨床上治療比較棘手,因其病程日久,病機錯綜復(fù)雜,變化多端,虛實夾雜。慢性腎衰竭雖臨床表現(xiàn)各異,但其病機演變總與肺脾腎功能失調(diào),三焦氣化失司有關(guān),而脾腎不足是其病機關(guān)鍵,脾腎兩虛證也貫穿 CRF患者病情發(fā)展的始終。臨床上在腎功能不全代償期和失代償期,多無明顯的濕濁瘀血潴留的邪實證候而出現(xiàn)倦怠乏力、氣短懶言、腰膝酸軟,腰痛、頭暈、脘腹脹滿,食少納差等癥狀均為脾腎兩虛證。腎為先天之本,脾為后天之本,脾腎有相互滋生助養(yǎng)的關(guān)系。“腎如薪火,脾如鼎釜”,脾之運化全賴腎中陽氣之溫煦蒸騰,如此方能精微得運,五臟得養(yǎng);而腎所藏之精氣亦必得脾所運化之水谷精微乃得充養(yǎng),否則必致腎精匱乏,生化無源。古有“補脾不如補腎”與“補腎不如補脾”之爭,實則二說俱不可偏廢。脾腎虧虛,濕濁不化,邪壅三焦,更進一步影響脾胃升清降濁及腎之開闔,使?jié)駶釤o外泄之路,日久化為濁毒、郁熱,峻補脾腎反而易使邪氣滯留不去。故選用輕靈之品,常選用太子參、白術(shù)、茯苓、山藥等益氣健脾;選用熟地黃、淫羊藿、肉蓯蓉、枸杞子、女貞子、菟絲子、牛膝等補腎之藥陰陽并補,振奮先后天之氣,且補而不滯,無留邪之弊。

2.2 祛邪氣重在化濕解毒瀉濁

中醫(yī)學認為,人體津液代謝、輸布主要與肺之通調(diào)水道,脾之轉(zhuǎn)輸運化,腎之蒸騰氣化有關(guān),尤其脾的運化水濕功能是人體水液代謝的關(guān)鍵因素?！端貑枴そ?jīng)脈別論》:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺”,《素問·水熱穴論》:“腎者,胃之關(guān)也,關(guān)門不利,故聚水而從其類也”。脾主運化,運化水濕和水谷精微,脾氣健旺則水液通過脾的轉(zhuǎn)輸、肺的肅降,下達于腎,在腎氣的蒸騰氣化作用下,排出體外。若脾腎虧虛,濕濁內(nèi)停,濕濁郁久成毒,形成濁毒;脾腎受損,二便失司,三焦氣化障礙,分清泌濁功能減退,穢濁溺污不得外泄,蓄積體內(nèi),日久釀為濁毒、溺毒。在氮質(zhì)血癥期,濁毒中阻脾胃則侵犯中焦,升降失司,出現(xiàn)厭食、惡心、嘔吐、胃脘脹滿、口中穢臭等癥狀,因此在治療上重視化濕濁、清熱解毒。芳香化濕藥用藿香、紫蘇、草果仁、半夏、白術(shù)等散濕除滿,降逆止嘔;苦寒泄熱解毒,清化濕濁藥用大黃、黃芩、黃連等。濕濁毒邪若不盡早清除,進一步加重脾腎的損害,脾腎越虛,濕濁毒邪越盛,使病情日漸加重,最終難以逆轉(zhuǎn)。

2.3 活血化瘀貫穿始終

慢性腎衰竭患者往往病程日久,纏綿難愈,久病入絡(luò),久病必瘀?！夺t(yī)林改錯》:“久病入絡(luò)為血瘀”。臨床上表現(xiàn)為唇暗、舌質(zhì)紫暗,舌邊有瘀斑,面色晦暗、肌膚甲錯或有出血傾向或有閉經(jīng)等。張老常用桃仁、紅花、葛根、丹參、赤芍、川芎等活血化瘀藥以及王清任《醫(yī)林改錯》中解毒活血湯,均有一定的療效。現(xiàn)代醫(yī)學認為,慢性腎衰竭病人代謝毒性產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積,以及酸中毒、高血壓等因素,都可以加劇血管內(nèi)皮細胞損傷,激活凝血系統(tǒng),使血液呈高凝狀態(tài)?，F(xiàn)代研究也已證實,活血化瘀中藥可改善腎實質(zhì)血液流變學改變,改善 CRF患者血液高凝狀態(tài),延緩病情發(fā)展。

3 調(diào)理脾胃法的運用

慢性腎衰竭病本在脾腎,由于脾腎密切相關(guān),以及該病主要兼夾濕濁之邪多阻于中焦,表現(xiàn)為脾胃升降失調(diào),尤其是在腎衰期及尿毒癥期,多數(shù)患者伴有惡心、嘔吐、脘悶、納呆、便溏等中焦病變,而這些癥狀的輕重與腎功能受損程度及血肌酐值的高低變化密切相關(guān)。張老認為,在慢性腎衰竭治療過程中,通過調(diào)理脾胃使胃納脾運功能得以恢復(fù),可以后天補先天,促進腎功能的恢復(fù)。而且脾胃功能正?？墒箽庋性?使貧血狀況得以改善,同時脾胃健也能夠充分發(fā)揮藥效,為進一步治療提供保證。

張老在慢性腎衰竭治療中,應(yīng)用調(diào)理脾胃法比較廣泛,如在腎功能代償期或其他階段無明顯濕濁瘀血或外感等兼夾證時應(yīng)用健脾益氣法,使脾氣恢復(fù)、腎功得以維護,常用六君子湯加黃芪等。在氮質(zhì)血癥期及腎衰期脾腎兩虛、濕濁毒邪內(nèi)蘊,所擬具有補脾腎、瀉濕濁、解毒活血作用的腎衰保腎膠囊,方中以四君子湯以益氣健脾助氣血生化之源。臨床若見患者泄瀉、便溏乃脾腎陽氣衰微,常用溫補脾腎藥,稍佐消導藥以補配消,收效滿意。此期及尿毒癥期,濕濁內(nèi)蘊,壅滯中焦,脾胃升降失和,出現(xiàn)脘腹痞脹,惡心或嘔吐,口中穢味,食少納呆,舌苔厚膩等,張老常根據(jù)辨證論治,應(yīng)用芳化濕濁或寒溫并調(diào)或清胃和中法或通腑和胃法。芳化濕濁法常用藿香、草果仁、砂仁、蒼術(shù)等;寒溫并調(diào)法如自擬具有芳香化濁、苦寒泄熱作用的腎衰瀉濁丸方中,以大黃、黃連、黃芩與藿香、草果仁、砂仁等兩類藥相互調(diào)濟配方以治濕熱痰濁中阻之癥。清胃和中法如應(yīng)用加味甘露飲清胃中濕熱,用半夏瀉心湯辛開苦降、和胃降逆、開結(jié)除痞等。通腑和胃法主要是靈活應(yīng)用大黃以使患者大便保持通暢,對腎功能的恢復(fù)以及延緩腎病變進程均有重要作用。《神農(nóng)本草經(jīng)》云:“大黃……蕩滌腸胃,推陳致新,通利水谷,調(diào)中化食,安和五臟”。張老認為,可以理解大黃具有促進新陳代謝的作用,即能促進營養(yǎng)物質(zhì)的吸收,又能促進體內(nèi)代謝物的排泄。若能正確掌握大黃的劑量和用藥方法及合理的配伍,可達到祛瘀安正的目的。