陳 麗 張敬衛(wèi) 曾慶華

2攀枝花市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院

3成都中醫(yī)藥大學(xué)

年齡相關(guān)性黃斑變性 （age-related macular degeneration，AMD）是導(dǎo)致中老年人視力障礙的主要眼病之一，歸屬祖國醫(yī)學(xué)的“視瞻昏渺”范疇。明代《證治準(zhǔn)繩·雜病·七竅門》中提出本病的病機“有神勞，有血少，有元氣弱，有元精虧”〔1〕。 然在本病發(fā)病過程中，痰瘀致病的重要性是不可忽視的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。在此，僅就本病的痰瘀致病機理進行探討，以供參考。

1 痰瘀相關(guān)之生理基礎(chǔ)

痰是人體津液不歸正化的病理產(chǎn)物，瘀乃人體血運不暢或離經(jīng)之血留著不去所成，由于氣、血、津液在生理上的密切相關(guān)，所以造成了痰瘀膠結(jié)同病的必然性。血液、津液密切相關(guān)，同源于水谷精氣，化生于后天脾胃，異名同類，均屬陰精。又氣、血、津液之間相互濡滲、互相轉(zhuǎn)化。一方面，“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血”〔2〕；另一方面，血也能化生和涵養(yǎng)津液，血運如常，有利于津液的調(diào)節(jié)運行和生理功能的發(fā)揮。

2 年老體衰，脾腎虧虛，痰濁內(nèi)生

早在《靈樞·大惑論》〔3〕就有“目者，五臟六腑之精也”。言眼之能視憑借于精，與脾化生精微和腎藏先天與后天之精無不相關(guān)?！秾徱暚幒つ繛橹翆氄摗贰?〕有言：“神光者，謂目中自然能視之精華也，夫神光源于命門。 ”《蘭室秘藏·眼耳鼻門》〔5〕亦言：“夫五臟六腑之精氣，皆稟受于脾，上貫于目?！闭f明脾腎功能的盛衰直接影響到眼的視覺功能。神光藏于瞳神，賴腎精以滋養(yǎng)，靠命門之火以溫煦。瞳神為水輪屬腎，黃斑區(qū)色黃居中央屬脾，目能視物辨色，全賴五臟六腑之精氣的滋養(yǎng)。而AMD作為一種增齡性疾病，與人的衰老直接相關(guān)。在人體衰老的過程中，脾、腎的虛衰尤為突出。由于臟腑功能的減弱或喪失，其運化、統(tǒng)攝、升清降濁之功也隨之減弱。古人早就提出“女子五七陽明脈衰，面始焦，發(fā)始墮；六七三陽脈衰于上，面皆焦，發(fā)始白；七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通……。丈夫五八腎氣衰，發(fā)墮齒槁；六八陽氣衰竭于上，面焦，發(fā)鬢斑白；七八肝氣衰，筋不能動，天癸竭，精少，腎藏衰，形體皆極；八八則齒發(fā)去……”〔6〕，認(rèn)識到隨人體逐漸走向衰老，腎主骨藏精功能日漸衰竭。脾又為后天之本，氣血生化之源，年老脾胃虛弱，運化失司，水濕潴留，停聚為痰。而“諸濕腫滿，皆屬于脾”〔7〕，“脾土虛弱，清者難升，濁者難降，……瘀而成痰”〔8〕，可見，脾虛運化功能失常則水濕痰濁之邪內(nèi)生。年老之人脾腎虛衰，臟腑功能減退，代謝紊亂，痰濁內(nèi)生，蘊結(jié)于目絡(luò)，滯留于黃斑，使瞳神、黃斑失養(yǎng)，發(fā)生視物昏渺，蒙昧不清。亦如《銀海指南·氣病論》〔9〕所言：“清陽不升，則濁陰不降，而目安能燭照無遺乎……”。

3 痰濁凝聚，蘊結(jié)目絡(luò)

痰的來源為水谷津液所化?！毒霸廊珪ぬ碉嫛贰?0〕說：“痰即人之津液，無非水谷之所化，此痰亦既化之物，而非不化之屬也。但化得其正，則形體強，榮衛(wèi)充；而痰涎本皆血氣，若化失其正，則臟腑病，津液敗，而血氣即成痰涎”。脾氣散精必須通過經(jīng)絡(luò)血脈來完成，故血脈不僅是其生理通道，也是其主要受邪部位，痰濁留滯眼部脈絡(luò)正是AMD的重要病理因素之一?！夺t(yī)學(xué)正傳》〔11〕說：“津液稠黏，為痰為飲，積久滲入脈中，血為之濁”。同時張介賓認(rèn)為：“凡實痰本不多，其來也驟，其去亦速，其病亦易治，何也?以病本不深也。虛痰反多甚，其來則漸，其去則遲，其病亦難治”〔10〕。由此推知，老年期痰濁是在臟腑機能衰退過程中逐漸產(chǎn)生的，老年痰濁證一旦形成，多屬疑難之病變；從病情來看，當(dāng)歸“虛痰”之屬。

4 因痰致瘀，痰瘀互結(jié)

痰是人體津液不歸正化的病理產(chǎn)物；瘀是人體血運不暢的病理表征，痰和瘀是兩種不同的物質(zhì)和致病因素。然而，臨床上痰瘀?；ハ嗄z結(jié)、錯雜為病?！鹅`樞·百病始生》曰“凝血蘊里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣”〔12〕。因痰濁內(nèi)聚，注入血脈，滯塞脈絡(luò)，日久營血瘀滯，痰瘀互結(jié)，沉積脈管，脈道失柔，氣血不暢。因此，血瘀證的出現(xiàn)是AMD進一步發(fā)展和病情加重的重要標(biāo)志，是演變?yōu)橐曇虏粯s，變生虬脈的必然轉(zhuǎn)歸?！鹅`樞·血絡(luò)論》說：“血氣俱盛而陰氣多者，其血滑……陽氣蓄積，久留而不瀉者，其血黑以濁”〔13〕。 此處“津液澀滲”、“著而不去而積皆成”、“血黑以濁”，實為“痰濁”加之“凝血蘊里而不散”，終因“脈不利而血留之”。然年老多瘀是老年人中常見的證候表現(xiàn)，《醫(yī)林改錯》亦言“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣必停留而為瘀”〔14〕，《素問·病機氣宜保命集》也云：“五十歲至七十歲，和氣如秋，精耗血衰，血氣凝泣”〔15〕。所以五臟功能衰退，血液運行不暢，是老年多瘀的病理基礎(chǔ)。另一方面，血脈中之瘀亦可致痰，痰瘀互結(jié)于眼底脈絡(luò)同樣引發(fā)本病?！吨T病源候論·諸痰候》中說：“諸痰者，此由血脈壅塞，飲水積聚而不消散，故成痰也”〔16〕，《血證論》〔17〕亦云“須知痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血則痰水自消”、“血積既久，亦能化為痰水”、“血結(jié)亦病水”、“水結(jié)亦病血”。血中之痰濁是痰與血的混合物，是造成痰瘀互結(jié)的初始階段，闡明了瘀血化痰的病理過程。這種病理狀態(tài)持續(xù)發(fā)展下去，痰借血體，血借痰凝，凝血為瘀，痰瘀互結(jié)，使眼目脈絡(luò)受損，加之久病氣血耗傷，氣不攝血，血溢脈外，均致血瘀、視衣出血、滲出，神光難以發(fā)越，而發(fā)生視力驟降，甚至暴盲。

5 現(xiàn)代臨床AMD痰瘀病機研究

國外流行病學(xué)調(diào)查已經(jīng)證實AMD與高脂飲食和高血脂水平相關(guān)〔18〕，血脂異常動物模型眼部色素上皮-玻璃膜-脈絡(luò)膜毛細血管復(fù)合體的改變與AMD的病理改變十分相似〔19〕。動物實驗發(fā)現(xiàn)，高脂喂養(yǎng)小鼠后其血脂、血液流變學(xué)指標(biāo)明顯增高；RPE厚度明顯變薄，而 Bruch 膜明顯增厚〔20，21〕。 還發(fā)現(xiàn)血脂水平與血漿粘度高低相關(guān)，血脂異常是造成血漿粘度增高的重要原因，而血液的高粘滯狀態(tài)，使血流阻力增加，引起脈絡(luò)膜灌注壓的改變，能量代謝發(fā)生障礙，誘發(fā)玻璃膜增厚、破裂，RPE細胞、內(nèi)皮細胞增生移行，炎癥作用破壞脈絡(luò)膜周圍正常組織結(jié)構(gòu)，促進新生血管生長，并參與CNV中纖維組織生成〔22〕。Friedman〔23〕報道AMD可能是血液動力學(xué)異常的結(jié)果。曾慶華等〔24〕檢查182病例AMD患者中血流變和血脂異?；颊哒?0.77%，將其辨證分型為濕痰瘀滯證和肝腎虧損、氣血不足證，發(fā)現(xiàn)兩組證型中血流變、血脂異常者所占比例都很大，表明AMD發(fā)生與血流變、血脂異常關(guān)系密切。李珍〔25〕等對27例老年黃斑變性患者進行血液流變學(xué)十項指標(biāo)測定，提出老年黃斑變性的發(fā)生與血液流變學(xué)改變有關(guān)。上述改變均提示AMD的發(fā)生發(fā)展過程中伴隨著痰瘀致病的發(fā)展過程。

綜上分析可知，AMD證屬本虛標(biāo)實，虛因脾腎虛衰、氣血不足，實為痰瘀同病、痰瘀互結(jié)，病機關(guān)鍵是痰瘀同病。故在施治時應(yīng)重視化痰祛瘀，補益肝腎，這也是中醫(yī)治療AMD痰瘀互結(jié)致病的必要手段。只是治療痰瘀膠結(jié)的著眼點仍是辨證，以便能更精確地把握機體某一階段的病理，達到事半功倍的效果。

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