張麗祥

(內(nèi)蒙古烏蘭察布市結(jié)核病防治中心 集寧 012000)

結(jié)核病細(xì)菌學(xué)實(shí)驗(yàn)室快速診斷一直是國(guó)內(nèi)外研究的課題[1]。按照我國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃的要求,對(duì)可疑肺結(jié)核患者進(jìn)行3份系列痰標(biāo)本鏡檢抗酸桿菌陽(yáng)性是肺結(jié)核診斷的重要依據(jù)。

現(xiàn)將1999年1月—2008年12月期間,在我中心確診的1286例涂陽(yáng)肺結(jié)核患者的系列痰涂片的結(jié)果進(jìn)行分析,并評(píng)價(jià)討論第3份痰標(biāo)本對(duì)可疑肺結(jié)核患者提高診斷率的價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 資料 1286例涂陽(yáng)肺結(jié)核均為1999年—2008年期間來(lái)我中心就診并經(jīng)實(shí)驗(yàn)室鏡檢3份系列痰標(biāo)本中至少有1份為陽(yáng)性的病例。

1.2 方法

1.2.1 系列痰涂片鏡檢的方法 均采取直接痰涂片鏡檢方法,嚴(yán)格按照《痰涂片鏡檢質(zhì)量保證手冊(cè)》中的方法,直接涂片、固定、染色、脫色、鏡檢等步驟進(jìn)行,鏡檢結(jié)果報(bào)告嚴(yán)格參照《痰涂片鏡檢檢查質(zhì)量保證手冊(cè)》鏡檢結(jié)果分級(jí)報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)。本次分析的1286例涂陽(yáng)肺結(jié)核病例均為鏡檢3份系列痰涂片中至少有1份痰涂片為陽(yáng)性的病例。其系列痰涂片的采集時(shí)間和采集方法按照《中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南》[2]的要求進(jìn)行,并排除了下列情況：(1)不是痰標(biāo)本;(2)對(duì)每個(gè)可疑者只收集了1份或2份痰標(biāo)本;(3)系列痰涂片用于監(jiān)測(cè)療效的研究。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用回顧性研究對(duì)1286例涂陽(yáng)患者的系列痰涂片分類(lèi)匯總并通過(guò)百分率的形式進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

2 結(jié)果

對(duì)1286例涂陽(yáng)肺結(jié)核患者鏡檢的系列痰涂片的涂陽(yáng)檢出率和檢出增加值進(jìn)行分類(lèi)匯總,結(jié)果如下：1286例涂陽(yáng)病人系列痰涂片的結(jié)果分析可見(jiàn)第1份痰標(biāo)本的檢出率為86.6%(1114/1286),第2份痰標(biāo)本的平均加權(quán)增加值為11.2%(144/1286),第3份痰標(biāo)本的加權(quán)平均涂陽(yáng)增加率為2.2%(28/1286)。

3 討論

及時(shí)準(zhǔn)確地診斷加上有效的治療是結(jié)核病人發(fā)現(xiàn)和控制疫情的關(guān)鍵。分枝桿菌培養(yǎng)和分子生物學(xué)診斷由于比較復(fù)雜和昂貴,在結(jié)核病流行高發(fā)且資源相對(duì)缺乏地區(qū)應(yīng)用較少,而痰涂片鏡檢仍是確定結(jié)核病診斷和治療方案的重要依據(jù),但由于它的敏感性較低,所以?xún)?yōu)化涂片鏡檢技術(shù)以提高敏感性是我們貧困地區(qū)結(jié)防機(jī)構(gòu)著手解決的主要問(wèn)題。

有研究資料提示：使用2份痰標(biāo)本和3份痰標(biāo)本在陽(yáng)性檢出率方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但使用2份痰標(biāo)本可明顯降低工作量和試驗(yàn)成本[3]。

另一項(xiàng)在馬拉維進(jìn)行的研究[4],在1998年的6個(gè)月研究期(7月1日～12月31日)使用2份痰標(biāo)本對(duì)可疑患者進(jìn)行篩查,所得結(jié)果和以前6個(gè)月(1月1日～6月30日)使用3份痰標(biāo)本的結(jié)果相比較,2份痰的病例發(fā)現(xiàn)為1152例中186份陽(yáng)性(16.1%),3份痰的病例發(fā)現(xiàn)為1106例中173例陽(yáng)性(15.6%)。但使用2份痰標(biāo)本成本節(jié)約了220美元(包括玻片、試劑等)。

以上研究提示,第3份痰標(biāo)本只是稍微增加了鏡檢的敏感性,但是它有2個(gè)弊端：(1)增加了實(shí)驗(yàn)室的工作量,使結(jié)果的準(zhǔn)確性降低,從而可能導(dǎo)致假陽(yáng)性和假陰性結(jié)果的增加;(2)需要重復(fù)去醫(yī)療機(jī)構(gòu)也增加了病人的負(fù)擔(dān),如果減少標(biāo)本檢查數(shù)就會(huì)減少病人確診前就診的次數(shù)。

有些國(guó)家已經(jīng)實(shí)行或正在準(zhǔn)備實(shí)行2次痰標(biāo)本的方法[3]。而我們目前一直按照國(guó)家規(guī)劃指南的要求,初診患者查3個(gè)痰標(biāo)本,痰涂片工作量非常大。本文1286例涂陽(yáng)患者通過(guò)對(duì)第3份痰標(biāo)本的鏡檢僅增加2.2%的病人檢出率,這就意味著如果每個(gè)病人只鏡檢 2份痰標(biāo)本,涂陽(yáng)病人的漏診率為2.2%。對(duì)于我們這樣經(jīng)濟(jì)相對(duì)落后的結(jié)核病高負(fù)擔(dān)地區(qū),是否也可以采用2份痰標(biāo)本的鏡檢來(lái)排查可疑肺結(jié)核,通過(guò)提高工作質(zhì)量從實(shí)際上提高病例的發(fā)現(xiàn)。如果取消第3份痰涂片鏡檢,(1)可以通過(guò)減少室內(nèi)、室間質(zhì)控時(shí)重檢痰標(biāo)本的數(shù)量,減輕痰檢人員的工作量;(2)可以通過(guò)改善服務(wù),提高前2份痰涂片鏡檢的質(zhì)量來(lái)彌補(bǔ)少收集1份痰標(biāo)本帶來(lái)的不利之處,也可以提高涂陽(yáng)檢出率;(3)可大大降低試驗(yàn)成本,進(jìn)一步提高患者就診依從性。

[1]陳中秀,謝清波,周風(fēng)榮.聚集沉淀涂片與直接涂片抗酸染色法檢測(cè)抗酸桿菌的應(yīng)用比較[J].中國(guó)防癆雜志,2009,31(4)：225-226.

[2]衛(wèi)生部疾病控制司.中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南[S].北京：中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部,2002：10-11.

[3]Mase SR,Ramsay AVN,Henry M,Hopewell PC,Cunningham JRU,Perkins MD,Az ì z MA,Pai M.Yield of serial sputum specimen examinations in the diagnosis of pulomonary tuberculosis：a systematic review[J].Int J Tuberc Lung Dis,2007,11(5)：485-495.

[4]Harries AD,M phasa NB,M undy C,Banerjee A,Kwanjana JH,Salaniponi FM.Screening tuberculosis suspects using twosputum smears[J].Int J Tuberc Lung Dis,2000,4(1)：36-40.