楊曉春

鞏膜隧道非超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)由于手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后散光小、手術(shù)效果與超聲乳化相近，而手術(shù)成本明顯低于超聲乳化術(shù)，近年來(lái)在基層醫(yī)院廣泛應(yīng)用于防盲工作中，我院自2003年1月至2008年2月使用該術(shù)式對(duì)885例白內(nèi)障患者進(jìn)行了復(fù)明手術(shù)，取得了良好效果。但晶狀體后囊破裂仍是白內(nèi)障摘出術(shù)中較常見的并發(fā)癥，現(xiàn)將49例鞏膜隧道切口非超聲乳化白內(nèi)障摘出術(shù)中晶狀體后囊破裂原因分析總結(jié)如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2003年1月至2008年2月在我院行小切口非超聲乳化白內(nèi)障摘出聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)885例（997眼）。男 471例（520眼），女 414例（477眼）。年齡4歲～94歲，平均48歲。其中老年性白內(nèi)障785例，外傷性白內(nèi)障51例，并發(fā)性內(nèi)障23例，糖尿病性白內(nèi)障18例，先天性白內(nèi)障8例。49例（49眼）術(shù)中發(fā)生晶狀體后囊破裂，男29例（29眼），女20例（20 眼）。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)采用球周麻醉或表面麻醉，鞏膜隧道切口，環(huán)形撕囊、“V”截囊或信封式截囊，雙腔注吸管水分離、水分層，娩出晶狀體核，吸出皮質(zhì)，植入人工晶狀體。

1.3 晶狀體后囊破裂的處理

術(shù)中發(fā)現(xiàn)前房突然加深、輕壓切口后唇前房不變淺，考慮晶狀體后囊破裂，應(yīng)立即停止操作，仔細(xì)查看晶狀體后囊破裂的情況，根據(jù)破口的大小、位置和有無(wú)玻璃體脫出采取相應(yīng)的處理方法：

（1）晶狀體后囊破口小，玻璃體未進(jìn)入前房者，注入粘彈劑下壓破口，形成可操作前房，低灌注或無(wú)灌注由遠(yuǎn)及近吸盡殘存的晶狀體皮質(zhì)，將人工晶狀體植入囊袋內(nèi)。（2）晶狀體后囊破口大，玻璃體進(jìn)入前房者，行前房?jī)?nèi)玻璃體切除，吸出殘存晶狀體皮質(zhì)后，視后囊破裂大小分別作不同的晶狀體植入：粘彈劑形成囊袋可見三個(gè)象限后囊膜者作囊袋內(nèi)植入；有前囊膜支撐者作睫狀溝植入；如僅見一個(gè)象限前囊膜，作單懸吊睫狀溝植入；未見囊膜則行雙懸吊后房人工晶狀體植入或植入前房型人工晶狀體。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況

997眼中采用“V”截囊或信封式截囊術(shù)者492眼，采用環(huán)形撕囊術(shù)505眼。49例（49眼）術(shù)中發(fā)生晶狀體后囊破裂，占4．91%，其中31例發(fā)生于“V”截囊或信封式截囊術(shù)中（3.11%），12例發(fā)生于環(huán)形撕囊術(shù)中（1.20%），6例發(fā)生于外傷性白內(nèi)障中（0.60%）。后囊破裂原因分析：因晶狀體懸韌帶斷裂所致 6例（12．24%），發(fā)生于破囊時(shí) 4例（8．16%），水分離時(shí) 8 例（16．33%），娩核時(shí) 6 例（12．24%），吸除晶狀體皮 質(zhì) 時(shí) 20 例（40．82%），植入人工晶狀體時(shí) 5例（10．2%）。玻璃體脫出者行前段玻璃體切除術(shù)或使用囊膜剪清除玻璃體。49眼均行Ⅰ期人工晶狀體植入術(shù)，其中晶狀體囊袋內(nèi)植入16眼，睫狀溝植入21眼，單懸吊睫狀溝植入7眼，雙懸吊后房人工晶狀體植入3眼，2眼植入前房型人工晶狀體。

2.2 術(shù)后視力

矯正視力 0．1～0.4 者 17 例（34．69%），0．5～1．0 者27 例（55．1%），＞1．0 者 5 例（10．21%）。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥

角膜水腫者術(shù)后2周內(nèi)恢復(fù)，晶狀體皮質(zhì)殘留者次日表麻下吸出，眼壓升高者經(jīng)用降眼壓藥物1～3天后，眼壓恢復(fù)正常，無(wú)視網(wǎng)膜脫離和黃斑囊樣水腫等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

近幾年來(lái)，我們采取了澳大利亞霍洛基金會(huì)推廣的印度阿拉文德眼科醫(yī)院 “人工小切口白內(nèi)障囊外摘除人工晶狀體植入術(shù)”手術(shù)方法〔1〕，具有切口小、不需特殊設(shè)備、成本低廉、效果可與超乳相比等優(yōu)點(diǎn)，適宜基層醫(yī)院開展，而后囊破裂仍為其常見術(shù)中并發(fā)癥，處理恰當(dāng)與否直接影響患者術(shù)后視力的恢復(fù)。

術(shù)中后囊膜破裂，主要與術(shù)者的熟練程度有關(guān)〔2〕。其原因有：（1）環(huán)形撕囊太小或不成功改用開罐式截囊，形成多個(gè)放射狀撕裂口，使出核困難或出核時(shí)撕囊口裂至赤道部；（2）懸韌帶斷裂多為旋轉(zhuǎn)晶狀體核時(shí)用力不當(dāng)所致或在娩核時(shí)核未完全游離出皮質(zhì)對(duì)后囊壓力過(guò)大；（3）吸皮質(zhì)時(shí)誤吸漂浮前囊膜或過(guò)深而傷及懸韌帶，后房壓力高或前房深度控制不好誤吸后囊膜〔3〕；（4）在植入晶狀體時(shí)，因囊袋不完整,當(dāng)轉(zhuǎn)動(dòng)調(diào)位時(shí)前囊口裂向赤道部致后囊膜破裂。（5）“V”截囊或信封式截囊容易掌握，尤其適用于過(guò)熟白內(nèi)障，缺點(diǎn)是術(shù)中有可能使前囊裂口擴(kuò)大失控，后囊破裂機(jī)率增加；而連續(xù)環(huán)形撕囊是借助撕囊鑷將前囊膜作一環(huán)形撕開形成一個(gè)光滑完整的囊邊，術(shù)中操作更安全，后囊破裂發(fā)生率明顯降低，但需要有一定嫻熟的技巧。為此我們術(shù)中的操作要做到輕巧、準(zhǔn)確，充分了解后囊破裂易發(fā)因素，減少手術(shù)的創(chuàng)傷性，盡量避免并發(fā)癥的發(fā)生。首先做一個(gè)較大環(huán)形撕囊口，大小約6mm左右，晶狀體核經(jīng)過(guò)水分離和分層后易于通過(guò)這樣大小的撕囊口，而游離至前房〔4〕；娩核中我們使用的是雙腔管注吸器，當(dāng)晶狀體核被引入隧道口，灌注使前房保持一定的深度和壓力后，通過(guò)雙腔管輕壓后唇順利出核；雙腔管抽吸皮質(zhì)時(shí)，維持正常前房深度，確定自近赤道部吸出皮質(zhì)無(wú)阻力為安全，否則回吐看清囊膜后以切線方向拖至瞳孔中心吸取；植入晶狀體前用粘彈劑或空氣維持足夠前房深度，輕巧將人工晶狀體旋轉(zhuǎn)入囊袋，盡量減少后囊膜破裂的發(fā)生。

1 G Natchiar.Manual SmallⅠncision Cataract surgery[M].2th ed.Madurai,Ⅰndia:Aravind Eye Hospital﹠ Postgraduate Ⅰnstitute of ophthalmology，2004.9.

2 謝立信，王 旭.白內(nèi)障摘除術(shù)中晶狀體后囊膜破裂的臨床研究[J].中華眼科雜志，2003，39（3）:177-178．

3 謝立信,董曉光.人工晶體植入學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1988.160.

4 周 純，施明光.小切口非超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)并發(fā)癥分析[J].國(guó)際眼科雜志，2005，5（6）:1252-1254.