吳魯華

葡萄膜炎是一類常見的自身免疫性眼病，好發(fā)于青壯年，容易復(fù)發(fā)，由于失治、誤治可造成虹膜后粘連，并發(fā)白內(nèi)障，嚴(yán)重者可繼發(fā)青光眼而最終失明。全國著名中醫(yī)眼科專家祁寶玉教授在多年臨床工作中常用抑陽酒連散并隨證加減治療本病，效果顯著。筆者有幸隨診左右，獲益匪淺?，F(xiàn)對其治療葡萄膜炎學(xué)術(shù)思想的學(xué)習(xí)心得介紹如下。

1 葡萄膜炎急性期治療經(jīng)驗(yàn)

祁寶玉教授認(rèn)為在本病急性期，常因風(fēng)濕與熱邪相摶，濕熱蒸灼神水及黃仁。故其治當(dāng)以祛風(fēng)除濕清熱，中藥的應(yīng)用主要以辨證為主，可以“抑陽酒連散”為基礎(chǔ)再輔以辨病論治。抑陽酒連散出自《原機(jī)啟微》〔1〕，由生地、獨(dú)活、黃柏、防風(fēng)、知母、蔓荊子、前胡、羌活、白芷、生甘草、黃芩、寒水石、梔子、黃連、防己組成。原方系治素體陰虛，加之風(fēng)濕夾熱，循經(jīng)上行傷于黃仁即瞳神緊小者。其發(fā)病病機(jī)乃陽氣亢盛，揉弄（摶）陰精，而陰精堅實(shí)，奮起抵御的一種眼病，即“強(qiáng)陽摶實(shí)陰”，其治法當(dāng)以抑陽緩陰之法，方中黃芩黃連均用酒制，可引導(dǎo)諸藥直達(dá)病所，故方名為抑陽酒連散。方中知母、黃柏、寒水石、生地瀉腎火滋腎水，抑陽堅陰為主藥；黃連、黃芩、梔子清熱解毒燥濕，助知母、黃柏抑陽；羌活、防風(fēng)、白芷、防己祛風(fēng)除濕，亦有抑陽之用；尤用獨(dú)活入腎經(jīng)搜伏風(fēng)留濕而去病邪，前胡降氣散風(fēng)熱，蔓荊子宣散風(fēng)熱而利頭目；甘草調(diào)和諸藥。合用使熱邪清，風(fēng)邪散，濕邪除，且兼養(yǎng)腎水清虛火，以抑陽緩陰，陰陽調(diào)和，目疾得愈。

此外，由于葡萄膜血管豐富、密集，血流緩慢，故祁老常在抑陽酒連散基礎(chǔ)上加丹皮活血化瘀；由于葡萄膜炎常有明顯的滲出，故加生薏仁以清熱利濕解毒，即：防風(fēng)己各10克，酒制黃連10克，生石膏先下30克（替代寒水石），白芷10克，生地12克，生甘草10克，丹皮10克，生薏仁20克，鹽知柏各6克，羌活10克，蔓荊子10克，連翹10克。若怕光、流淚、痛甚者重用羌活；眼赤痛重者加紅花；體壯便秘、舌苔厚者加生大黃；房水混濁、角膜后沉著物濃厚者加銀花、蚤休、野菊花；病久體虛、炎癥反應(yīng)較輕者去石膏、知母、黃柏，加桑寄生、太子參〔2〕。

結(jié)合現(xiàn)代中藥藥理，祁老認(rèn)為抑陽酒連散方中生地、知母、甘草、防己等藥物有激素樣作用但無激素不良反應(yīng)。但祁老同時也強(qiáng)調(diào)，對于本方的使用仍應(yīng)在辨證的基礎(chǔ)上結(jié)合辨病，葡萄膜炎尤其是反復(fù)發(fā)作纏綿不愈者，常與全身臟腑陰陽氣血功能有關(guān)，因此使用本方時必須辨證與辨病相結(jié)合，不能膠柱鼓瑟。

祁老認(rèn)為，對于葡萄膜炎這樣一種反復(fù)發(fā)作性眼病，其急性期的治療要中西醫(yī)配合，使用中藥同時局部使用散瞳藥以及激素類藥水。對于頑固性及疑難重癥特別是中間及后部葡萄膜炎不排斥全身應(yīng)用激素以及免疫抑制劑。祁老認(rèn)為激素用藥原則為早期、足量、持久。不要認(rèn)為用了中藥激素用量就可以減少或者當(dāng)作陪襯，激素用量不足，則起不到控制炎癥的作用。中藥聯(lián)合激素取得療效后，激素也應(yīng)當(dāng)逐步減量，不能驟然停用。撤掉激素后應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者具體情況調(diào)整所用中藥。

2 預(yù)防葡萄膜炎復(fù)發(fā)治療經(jīng)驗(yàn)

除對葡萄膜炎急性期祁老有豐富的臨證經(jīng)驗(yàn)外，他對該病的預(yù)防復(fù)發(fā)也有獨(dú)到的經(jīng)驗(yàn)和認(rèn)識。眾所周知，長期滴用激素類眼液可引起激素性青光眼和白內(nèi)障，臨床實(shí)踐中最為棘手的是即便如此也不能控制病情的復(fù)發(fā)。對此祁老認(rèn)為控制葡萄膜炎復(fù)發(fā)可分為兩種情況：一是經(jīng)過治療特別是單純西藥治療后癥狀有所好轉(zhuǎn)，如何防止病情反復(fù)；另一種是經(jīng)過治療已經(jīng)痊愈的患者如何防止疾病再次復(fù)發(fā)。

針對第一種情況，祁老提出幾點(diǎn)建議：（1）應(yīng)詳細(xì)詢問病史以及治療經(jīng)過，尤其是近來治療所用藥物，而后針對情況加以調(diào)整，例如改變使用局部散瞳藥的頻率以及應(yīng)用1%氟美隆或非甾體消炎藥來替代原來所用典必殊等等。（2）此時中藥治療一般是以全身辨證為主輔以辨?。孩俑鶕?jù)有無因激素產(chǎn)生的副作用而服用相應(yīng)中藥；②詳細(xì)告知可能導(dǎo)致病情反復(fù)發(fā)作的誘因如感冒、腹瀉、月經(jīng)期、勞累、飲食或環(huán)境改變等；③根據(jù)四診合參以及現(xiàn)代儀器檢查擬定處方予以服用一周至兩周，根據(jù)服后患者局部和全身反應(yīng)調(diào)整處方，待處方服后無任何不適，則應(yīng)用該方守方2至3個月，如此治療往往可以避免病情反復(fù)。

而針對第二種情況祁老提出：（1）按激素使用常規(guī)遞減，千萬不能認(rèn)為有了中藥且已經(jīng)治愈而忙于撤激素（一般中西醫(yī)配合治療的病例激素的使用量總是比單用西藥治療者要少或很少，因此撤藥不難）。（2）關(guān)于較長時間或大劑量的使用激素對整體體質(zhì)影響一般多是造成脾腎陽虛（例如抵抗力下降、內(nèi)分泌紊亂、脈象虛浮或沉細(xì)或細(xì)數(shù)等，舌苔白而虛浮或斑剝，舌質(zhì)胖淡），當(dāng)然也可造成陽虛傷陰或陰陽兩虧等，因此需相應(yīng)的辨證論治。（3）關(guān)于是否再用中藥治療，祁老認(rèn)為是必要的：①如果全身無證可辨則在原來治療用方基礎(chǔ)上逐漸改為隔日一劑或三日一劑等，緩慢停藥；②如果全身有證可辨或激素產(chǎn)生了副作用則在原用方劑中根據(jù)辨證加用相應(yīng)藥物，并逐漸減去原方中的苦寒散風(fēng)藥。（4）注意用眼衛(wèi)生以及戒除煙酒不良嗜好并進(jìn)行適量的體育健身。每遇葡萄膜炎患者祁老一定囑咐患者堅持用藥，醫(yī)患要密切配合。

祁老強(qiáng)調(diào)，即使復(fù)發(fā)次數(shù)比以前減少或復(fù)發(fā)病情較以前有所減輕，皆認(rèn)為有效，不可輕言放棄或亂投它法。如何中西醫(yī)結(jié)合控制葡萄膜炎復(fù)發(fā)是大有可為的，但也不可能一蹴而就。

3 葡萄膜炎慢性期治療經(jīng)驗(yàn)

葡萄膜炎若失治誤治，常遷延不愈，進(jìn)入慢性期階段。祁老認(rèn)為本病若至病變后期，炎癥明顯減退，故可去苦寒藥物，酌加補(bǔ)氣滋陰軟堅之品：如玄參、石斛、生黃芪、浙貝母、夏枯草、花粉等；若肝腎陰虛，虛火上炎，可治以滋陰降火，方用知柏地黃湯加減；正氣虛衰，脾腎陽虛者，治以溫中扶陽，方用附子理中湯加減。

【病例1】楊某，男，35歲?；颊咦?006年3月左眼發(fā)紅，氯霉素眼液無效。半月后由某醫(yī)院診為“左虹膜睫狀體炎”，中西藥治療半月余癥狀加重，視力下降明顯。2006年4月2日來我院就診，以“左眼急性葡萄膜炎”收住院治療，初以中藥苓桂術(shù)甘湯加減，并配合散瞳、局部和全身激素治療。經(jīng)治療20天后，視力及癥狀均無好轉(zhuǎn)，4月23日檢查，右眼未見明顯異常，左眼視力：0.1，睫狀充血（+），前房大量羊脂狀KP,Tyn（+），因房水混濁，故只能看到上半部腫脹虹膜，瞳孔藥物性散大，晶狀體前囊有大量滲出物，玻璃體大量絮狀混濁，眼底不能窺入，自覺身熱口渴，不欲飲，時有左太陽穴處痛，舌質(zhì)暗紅，苔薄黃脈滑數(shù)，大便秘結(jié)，小便上午次數(shù)多。綜上脈證系脾胃內(nèi)蘊(yùn)濕熱，外乘風(fēng)邪，內(nèi)外合邪上攻于目，予以清熱利濕，散風(fēng)活血，內(nèi)服抑陽酒連散加減，另用番瀉葉泡水代茶飲，同時配合散瞳，可的松滴眼液滴眼，口服潑尼松片及結(jié)膜下注射地塞米松。

處方：防風(fēng)己各10g，酒制黃連 10g，生石膏先下30g，白芷 10g，甘草 10g，生地黃 15g，丹皮 10g，羌獨(dú)活各8g，蔓荊子 10g，鹽知柏各10g，萆薢 10g，紅花10g，七劑，水煎服，日 1劑。

二診：治療20天后，左視力上升至0.6，睫狀充血基本消失，KP減少，眼底已窺見視乳頭，血管迂曲，視網(wǎng)膜欠清，黃斑輕度水腫。大便已暢，頭不痛，脈滑弦，苔薄白微紅，原方加減：上方去紅花、萆薢、獨(dú)活，加連翹 12g，茯苓 12g，當(dāng)歸 10g，石斛 12g，七劑，水煎服。

三診:上方治療1個月后檢查視力提高到1.2，除瞳孔6點(diǎn)處有粘連外，余均正常。眼底視乳頭邊緣稍模糊，黃斑區(qū)中心凹隱見少許硬滲及色素沉著。自覺腰酸腿軟，倦怠，于處方中減苦寒散風(fēng)藥加以補(bǔ)氣理血之品。處方：太子參10g，茯苓15g，陳皮8g，白術(shù) 10g，赤白芍各 10g，丹皮 10g，草決明 10g，蒙花12g，紅花8g，水煎服。隨訪4年未見復(fù)發(fā)。

【病例2】孟某，男，24歲?；颊咭荒昵盁o明顯誘因出現(xiàn)雙眼紅、疼、視力下降。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“雙眼葡萄膜炎”，給予地塞米松球結(jié)膜下注射，并予迪非滴眼液、美多麗滴眼液和典必殊眼膏點(diǎn)眼。一周后患者癥狀好轉(zhuǎn)。一年來雙眼反復(fù)發(fā)作數(shù)次，每次治療方案大致同前。近一周來患者自覺雙眼脹痛，視物模糊，眉棱骨痛，為求中醫(yī)治療于2005年1月21日來我院就診。患者口干欲飲，小便正常，大便干。檢查：視力：右眼0.8，左眼 0.6。非接觸性眼壓：右眼18.5mmHg，左眼 16.7mmHg。 雙眼睫狀充血（++），雙角膜后細(xì)小灰白色 KP（+），Tyn（+）。雙瞳孔中等大，不圓，虹膜部分后粘連，晶體表面色素沉著。雙玻璃體絮狀混濁。眼底：雙視盤色正界清，中心凹反光暗。實(shí)驗(yàn)室檢查、胸部平片未見明顯異常?；颊呱嗉t苔厚微黃，脈弦數(shù)。西醫(yī)診斷：雙眼葡萄膜炎；中醫(yī)診斷：雙瞳神干缺，證屬風(fēng)濕夾熱型。治宜祛風(fēng)清熱除濕。方用抑陽酒連散加減。處方：防風(fēng)己各10g，生石膏先下 15g，白芷 10g，甘草 10g，生地黃 15g，赤芍10g，生薏米 20g，白術(shù) 10g，桃杏仁各 10g，羌活 10g，蔓荊子 10g，生黃芪 30g，黃知柏各 10g，石斛 15g，桑寄生15g，玄參10g，七劑，水煎服，日1劑。同時外用美多麗以及典必殊滴眼液1日4次點(diǎn)雙眼。2月18日復(fù)診。自訴雙眼脹痛消失。檢查：視力：雙眼1.0。雙眼輕度睫狀充血,KP（－），Tyn（±）。 雙瞳孔藥物性散大，虹膜部分后粘連，晶體表面色素沉著。 雙玻璃體輕度混濁。眼底未見明顯異常。上方去玄參，改黃知柏為鹽知柏。迪非、美多麗以及典必殊滴眼液1日2次點(diǎn)雙眼又服七劑。3月14日三診。上方去生石膏，加當(dāng)歸10g，視力：雙眼1.0。雙眼睫狀充血消失,KP（－），Tyn（－）。其它體征同 2 月 18 日。囑患者停用滴眼液。由于患者依從性較好，每隔兩周復(fù)查一次，后在五年長時間內(nèi)堅持中醫(yī)抑陽酒連散方加減治療，隨訪至今仍未復(fù)發(fā)。

【按語】祁老善用抑陽酒連散治療葡萄膜炎急性期及用于預(yù)防葡萄膜炎復(fù)發(fā)，療效顯著。上述病例1葡萄膜炎開始因急性發(fā)作合并有前房大量滲出，故在抑陽酒連散基礎(chǔ)上加萆薢、連翹等清熱利濕解毒，炎癥緩解，滲出減少后以補(bǔ)氣理血收功；病例2是葡萄膜炎復(fù)發(fā)時就診，中醫(yī)辨證屬風(fēng)濕夾熱，故以抑陽酒連散加桃仁、赤芍、元參合生地和營清熱，滋陰涼血。此后堅持服用抑陽酒連散加減5年成功預(yù)防葡萄膜炎復(fù)發(fā)。

1 元·倪維德著.原機(jī)啟微（中醫(yī)五官科名著集成）[M].北京：華夏出版社，1997.76.

2 祁寶玉，張淑英，抑陽酒連散加減為主治療色素膜炎30例療效觀察[J].中醫(yī)雜志，1982，6（38）：38-39.