李學(xué)博 翻譯 劉謙 校對

1山東中醫(yī)藥大學(xué)；2天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津市肺癌研究所，天津市肺癌轉(zhuǎn)移與腫瘤微環(huán)境重點實驗室

縱隔淋巴結(jié)精確分期對于早期肺癌患者處理和手術(shù)路徑的選擇具有重要意義。

目前對于N2期肺癌的外科處理具有爭議。臨床醫(yī)師目前比較多的看法是N2期肺癌由于手術(shù)治療總體生存率低，所以不太適合手術(shù)。然而，隨機試驗結(jié)果顯示，經(jīng)誘導(dǎo)治療后，手術(shù)與放療后的總生存率無顯著差異[1-4]。這些結(jié)果表明N2期肺癌患者的處理需要權(quán)衡各種療法的利弊，同時也說明外科治療仍是適合的選擇方案之一。實際上，在Albain的研究中，誘導(dǎo)化-放療后，外科手術(shù)組患者具有更好的無進展生存期[4]。

與其治療選擇一樣，N2期肺癌的種類多種多樣，從鏡下肺癌到固定大塊（Bulky）肺癌皆在此類。前者在開胸術(shù)前常難以診斷，后者則較少應(yīng)用手術(shù)治療。因此，絕大多數(shù)臨床決定是基于N2肺癌病變部位的組織學(xué)結(jié)果和CT、PET或PET/CT檢查標(biāo)準(zhǔn)。

氣管旁組織包塊的針吸活檢診斷早在1978年便已開展[5,6]，隨著技術(shù)進步，更小的、具有更好彎曲性的穿刺針被制作用以進行彎曲支氣管鏡的穿刺抽吸[5]。隨著支氣管內(nèi)超聲（endobronchial ultrasound, EBUS）的發(fā)展，使得易于對縱隔及肺門淋巴結(jié)應(yīng)用凸面探針進行EBUS實時引導(dǎo)下經(jīng)支氣管針吸活檢（transbronchial needle aspiration, TBNA）。現(xiàn)在，EBUSTBNA已經(jīng)越來越多地應(yīng)用于肺癌或疑似肺癌患者的縱隔淋巴結(jié)分期。

我們最近于365本刊物中選擇1950年-2008年刊發(fā)的符合入選標(biāo)準(zhǔn)的10項研究進行了系統(tǒng)評價和薈萃分析。EBUS-TBNA檢測N2病變的點特異性為1.00（95%CI:0.92-1.00），點敏感性為0.88（95%CI: 0.79-0.94）。EBUSTBNA的分辨力很好，通過受試者工作特征（summary receiver operating characteristics, SROC）曲線下區(qū)域為0.99（95%CI: 0.96-1.00）[7]。由于該技術(shù)包括組織活檢，因此特異性可以達到100%，假陽性非常少見（即正常淋巴結(jié)誤診）。

雖然EBUS-TBNA具有很多優(yōu)越性，但是其在肺癌分期的作用如何？發(fā)表的EBUS-TBNA對于CT或PET比較優(yōu)勢的研究結(jié)果，不一定意味著對已知或疑似肺癌患者進行縱隔淋巴結(jié)分期可以應(yīng)用這項技術(shù)。目前僅有少數(shù)專家發(fā)表了相關(guān)研究證據(jù)，因此在大規(guī)模臨床結(jié)果發(fā)表和臨床專家認可之前很難得出結(jié)論。另外，EBUS-TBNA僅可以憑借氣道臨近的淋巴結(jié)狀態(tài)，例如氣管旁或隆突下淋巴結(jié)[雖然輔助應(yīng)用內(nèi)鏡超聲檢查（endoscopic ultrasonography, EUS）可以探測更遠區(qū)域]。

總之，一些臨床醫(yī)師應(yīng)用PET/CT作為縱隔淋巴結(jié)分期的首選，采用TBNA “盲穿”、EBUS-TBNA和EUS技術(shù)確認或否定PET/CT發(fā)現(xiàn)?？v隔分期的精確性程度依賴于臨床醫(yī)師和患者對于N2疾病手術(shù)治療的態(tài)度。如果對于PET/CT陽性N2疾病患者抱有可以手術(shù)態(tài)度的話，那么是否有必要進行采集更多組織標(biāo)本的操作可能就有爭議。另一方面，如果對手術(shù)治療存在保守看法的話，那么主要精力應(yīng)該投入確診PET/CT發(fā)現(xiàn)的N2疾病。包括進行TBNA “盲穿”、EBUS-TBNA或EUS檢查，以及可以進行針吸活檢等具有100%特異性的操作，這樣可以認為，只要患者結(jié)果陽性便意味著該處淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移。但是，（多種技術(shù)）合并診斷敏感度為0.93，期望7%的N2病變患者得到假陰性結(jié)果。因此，如果EBUS-TBNA的結(jié)果為陰性，需要進行縱隔鏡和淋巴結(jié)活檢確證。在診療中期情況下，即手術(shù)在某些患者對最初誘導(dǎo)治療反應(yīng)情況基礎(chǔ)上進行選擇，這時，由于EBUS-TBNA操作難以獲得足夠的證據(jù)，其意義更難以評定。上述原因并不能改變EBUS-TBNA技術(shù)直觀100%的特異性（確證N2疾病的能力），然而其敏感性（發(fā)現(xiàn)病變的能力）還沒有定論。

EBUS-TBNA技術(shù)的引入為縱隔病變的分期提供了一個新的令人振奮的選擇。其最佳作用依賴于適應(yīng)征，專業(yè)程度以及最重要的是，對于N2疾病患者（外科）治療的態(tài)度。