劉金艷 王艷麗

(江蘇省宿遷市泗洪縣人民醫(yī)院 江蘇泗洪 223900)

1 臨床資料

1.1 例1

25歲,農(nóng)民,孕1產(chǎn)1。產(chǎn)后4個(gè)月惡露不凈、消瘦,于2000年8月7日由基層醫(yī)院轉(zhuǎn)來。門診檢查發(fā)現(xiàn)宮頸硬結(jié)及左穹窿明顯增厚、固定,宮頸出血,疑宮頸癌收入院?；颊?4歲結(jié)婚,婚后即停經(jīng),妊娠反應(yīng)明顯,40余天即診為早孕。孕期經(jīng)過順利,按期檢查,除白帶增多,無不規(guī)則陰道出血及性交出血。4個(gè)月前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院足月順產(chǎn)一男嬰,重2900g,發(fā)育正常,產(chǎn)后3d出院。惡露斷續(xù)不凈,時(shí)多時(shí)少,有時(shí)為鮮血。授奶。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院門診多次應(yīng)用子宮收縮劑,止血藥等均無效。近1個(gè)月余納差,消瘦,下腹墜痛,大便不暢,并有低熱,曾用抗炎、補(bǔ)血?jiǎng)┑染鶡o效。日前至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查婦科,疑盆腔炎或腫瘤轉(zhuǎn)來我院。既往史及月經(jīng)史無特殊。

1.1.1 體檢 神清,消瘦,蒼白。心肺正常。腹軟平坦,左下腹深壓痛,未及包塊。婦科檢查：外陰發(fā)育正常;陰道通暢,咖啡色血液,量中,有臭味;宮頸肥大,直徑約5cm,右側(cè)光滑,宮頸外口橫裂至左穹窿,左唇輕度外翻、潰爛,約3cm×2cm,微凹入,觸之感覺較硬。左穹窿增厚,固定,直達(dá)左盆壁及閉孔,連成一片,硬如堅(jiān)石,主、骶韌帶已分不清。右附件稍增厚。子宮正常大小,略可活動(dòng),中位。

1.1.2 宮頸活檢 鱗狀上皮細(xì)胞癌。

1.1.3 臨床經(jīng)過 入院后鑒于癌腫已屬III期,一般情況較差,給予支持治療及放射治療。因反應(yīng)大,斷續(xù)放療達(dá)6個(gè)約之久。局部癌塊稍縮小,但潰爛不愈。于9個(gè)月后死亡。

1.2 例2

35歲,孕3產(chǎn)1。農(nóng)民。停經(jīng)36周,腹隱痛3h于2007年1月23日21時(shí)急診入院。于停經(jīng)40余天行尿妊娠試驗(yàn)、B超檢查,診斷為早期妊娠。孕期反應(yīng)輕微,無自覺不適;按期孕檢,多次B超檢查胎兒均發(fā)育正常,但孕期從未行陰道檢查。一向白帶多、臭,未加注意。孕期在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院檢查三次均為臀位,曾作膝胸位均未糾正。過去史無特殊。月經(jīng)正常,白帶多、臭,外陰癢,無陰道接觸性出血。

1.2.1 體檢 T36.8°C,P80次/m in,R20次/m in,BP124/ 78mm Hg,一般情況良好,稍瘦,神清,淺表淋巴結(jié)無腫大,心肺正常,妊娠腹,宮高30cm,臀先露,ls,未入盆,宮縮不規(guī)則,弱,胎心140次/m in,患者懼怕陰道窺器檢查可能引起早產(chǎn)拒做內(nèi)診檢查。

1.2.2 臨床經(jīng)過 入院后因?qū)m縮稀疏,未再作陰道或肛門檢查,征求患者和家屬意見,予抑宮縮促胎肺成熟等治療。1月24日6時(shí)忽從陰道流出鮮血約100多毫升。為排除前置胎盤及其它流血原因,在嚴(yán)格消毒情況下作陰道檢查發(fā)現(xiàn)：陰道血染,彈性可,黏膜光滑,穹窿部存在,彈性可。宮頸增粗,直徑約5～6cm,后唇糜爛、質(zhì)硬,見活動(dòng)性出血,宮旁、骶韌帶、主韌帶柔軟。輔助檢查:血常規(guī):RBC3.5×1012/L,Hb99g/L,WBC9.0×109/L,PLT271× 109/L。宮頸活檢病理報(bào)告:宮頸中分化鱗狀細(xì)胞癌。入院診斷:(1) 36周妊娠,先兆早產(chǎn);(2)宮頸鱗狀細(xì)胞癌Ⅰ期。經(jīng)抑宮縮促胎肺成熟止血支持治療3d后,患者一般情況好,在全麻下行宮體部剖宮取胎術(shù)+廣泛子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù),順利取出一正常女嬰,體重2450g。術(shù)后病理報(bào)告:浸潤性宮頸高-中分化鱗狀細(xì)胞癌,宮體、陰道殘端、雙附件、宮旁切緣、盆腔淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移。術(shù)后分期:子宮頸癌Ⅰb期,術(shù)后10d出院。隨訪至今,未見癌轉(zhuǎn)移

2 討論

2.1 診斷分析

宮頸癌發(fā)現(xiàn)的遲與早,預(yù)后有生與死的差別。因此婦產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)爭取對(duì)病人作出早期診斷,及早治療。年齡已不足以作為臨床考慮的因素,曾有報(bào)道20歲左右的病人宮頸癌已至晚期。子宮頸癌合并妊娠主要的臨床表現(xiàn)是陰道出血,白帶量多或混有血絲或有腥臭味。宮頸內(nèi)瘤樣病變(CIN)通常沒有癥狀。臨床上常將妊娠期陰道出血?dú)w咎為妊娠期并發(fā)癥(如流產(chǎn)等)、異常白帶簡單地視為陰道炎而延遲本病的診斷。受孕后,由于組織增生的傾向及免疫力降低,對(duì)宮頸癌變有一定的影響,也加速某些癌癥惡化,如胃癌。妊娠以后性生活、檢查接觸及體力活動(dòng)均減少,因此接觸性出血的機(jī)會(huì)少。妊娠期白帶增多及下腹墜痛等癥狀也常被忽略,只有靠常規(guī)陰道檢查來發(fā)現(xiàn)。

子宮頸癌合并妊娠的診斷除依據(jù)臨床表現(xiàn)、婦科檢查(包括三合診)外,根據(jù)不同情況行活組織檢查或協(xié)助取材,以病理組織學(xué)檢查結(jié)果為確診依據(jù)。對(duì)早孕人工流產(chǎn)或孕期檢查的孕婦,凡覺其宮頸炎較明顯或癌可疑時(shí),做一細(xì)胞學(xué)涂片,必要時(shí)作活組織切片,對(duì)早期發(fā)現(xiàn)宮頸癌有很大幫助?；顧z并不一定引起過多的出血,必要時(shí)可用紗條壓迫止血。對(duì)中晚期妊娠未作產(chǎn)前檢查者,每人至少作一次陰道檢查(查時(shí)清洗外陰,戴消毒手套),除了了解陰道有無病變、梗塞、畸形、疤痕攣縮外,必須注意新生物,特別是宮頸癌。

臨產(chǎn)檢查,如例2,若發(fā)現(xiàn)宮頸口相當(dāng)于先露處有硬結(jié),不論大小,均須弄清系何物,否則任其自產(chǎn)或作牽引,不僅宮口無法開全,分娩困難,即便娩出,宮頸潰破、撕裂,將引起致命的大出血。

產(chǎn)后惡露不凈,原因很多,應(yīng)當(dāng)查明,不要一律以復(fù)舊不良來解釋。至少應(yīng)做婦科檢查,有宮頸癌可疑者作細(xì)胞學(xué)涂片或?qū)m頸活檢。妊娠時(shí)由于盆腔內(nèi)血液供應(yīng)及淋巴流速增加,如合并子宮頸癌,可能促進(jìn)癌瘤的轉(zhuǎn)移,且在分娩時(shí)會(huì)發(fā)生癌瘤擴(kuò)散、嚴(yán)重出血及產(chǎn)后感染。例1如在產(chǎn)前早發(fā)現(xiàn)、早治療,預(yù)后肯定較好。

2.2 處理原則

治療方法需根據(jù)癌腫的分期、發(fā)展情況、對(duì)生育的要求及妊娠月數(shù)而定,具體治療方案如下：(1)單純可疑癌、原位癌或早期浸潤癌(浸潤深度在0.3cm以下)的患者,如無小孩而迫切要求生育者,可在嚴(yán)密觀察下,臨近產(chǎn)期時(shí)剖宮取子后,行子宮切除根治術(shù),或產(chǎn)后接受放療。(2)一旦確診為宮頸癌時(shí)：①早孕者可直接行根治術(shù),或放療后待胎兒死亡排出后再行根治術(shù);②如已到妊娠中期,即行剖宮取胎同時(shí)行根治術(shù);③當(dāng)發(fā)現(xiàn)時(shí)已為妊娠晚期,則應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù),以后再行根治術(shù)或放療。

2.3 分娩方式的選擇

對(duì)于妊娠合并子宮頸癌分娩方式的選擇,尚存爭議。有些學(xué)者認(rèn)為對(duì)于瘤體不大的Ⅰa、Ⅱa和早期Ⅲb子宮頸癌孕婦,可選陰道產(chǎn)。至于陰道產(chǎn)是否會(huì)促成癌細(xì)胞的擴(kuò)散,至今未有定論,不過并無證據(jù)顯示陰道產(chǎn)會(huì)影響妊娠合并子宮頸癌患者的生存率。但陰道分娩時(shí)胎兒通過宮頸可能加速癌腫擴(kuò)散及可能引起的出血和感染,故多數(shù)學(xué)者主張采用剖宮產(chǎn)分娩方式。已有報(bào)道子宮頸癌患者陰道產(chǎn)后于會(huì)陰側(cè)切部位發(fā)生癌細(xì)胞的種植,因此對(duì)這一類做過會(huì)陰側(cè)切的產(chǎn)婦應(yīng)做密切的隨訪,一旦發(fā)現(xiàn)切開部位有結(jié)節(jié)形成,應(yīng)立即做切除活檢,以免將腫瘤誤為膿腫處理。

[1]曹澤毅.中華婦科腫瘤學(xué)[M].北京:北京出版社,1998: 1167～1168.

[2]曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1999: 2575.

[3]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004：397～400.

[4]張忠福,李輝.宮頸癌合并妊娠的診斷與治療[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2004,20(7):395.

[5]李輝,關(guān)洪波,李樹連,等.宮頸癌合并妊娠8例臨床分析[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2004,20(8):501.

[6]Panek G,Zielinski J,Bidzinski M,et al.Results of treating stage IB invasive carcinom a of the cervix com plicating p regnancy[J].Ginekol Pol,2002,73(1):2429.