耿軍輝 于洪波 肖建欣

(河北省定州市人民醫(yī)院 河北 定州 073000)

我國(guó)是慢性乙型肝炎高發(fā)區(qū),母嬰垂直傳播是慢性乙型肝炎重要的傳播途徑。HBsAg陽(yáng)性孕婦所生嬰兒出生6個(gè)月內(nèi)有24.3%～45.0%HBsAg陽(yáng)性。ALT異常乙肝女性患者再生育問(wèn)題上不只是存在乙肝病毒母嬰傳播問(wèn)題,還存在妊娠期肝臟負(fù)擔(dān)加重,有可能導(dǎo)致慢性重型肝炎,甚至出現(xiàn)肝功能衰竭、大出血、腹水、肝性腦病等并發(fā)癥威脅母嬰生命。因此,阻斷這一人群的乙肝病毒母嬰垂直傳播和保證母嬰的安全是產(chǎn)科臨床上的難點(diǎn)。通過(guò)對(duì)我院產(chǎn)科收集到的該19例孕婦采用拉米夫定聯(lián)合乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗阻斷乙肝病毒母嬰傳播效果觀察,為解決ALT異常乙肝女性患者生育問(wèn)題提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

2006年1月至2007年6月選擇我院產(chǎn)科19例孕期≤12周、HBsAg陽(yáng)性、ALT在80～500之間、HBV-DNA≥104拷貝/mL的孕婦作為觀察對(duì)象。該19名孕婦由于ALT持續(xù)異常,又有生育要求,對(duì)此向患者本人及家屬充分交待病情,在不經(jīng)治療的情況下乙肝病毒可通過(guò)母嬰垂直傳播感染新生兒,可能導(dǎo)致肝功能惡化,使用拉米夫定可以使ALT正常、HBV-DNA下降,從而保護(hù)孕婦肝功能,降低乙肝病毒母嬰垂直傳播,但拉米夫定對(duì)胎兒安全性尚不明確?；颊呒捌浼覍俳?jīng)考慮后,表示同意并簽訂知情同意書(shū)。

1.2 方法

19例孕婦均給予口服拉米夫定100mgL/d至分娩,孕28、32、36周時(shí)肌肉注射乙肝免疫球蛋白200IU,新生兒出生后24h內(nèi)注射乙肝免疫球蛋白200IU,并按0,1,6月齡接種乙肝疫苗5μg/次,隨訪至12月齡時(shí)檢測(cè)新生兒出生時(shí)和12月齡時(shí)的血清乙肝五項(xiàng)(HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb)。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況

19例患者治療前孕期≤12周、HBsAg陽(yáng)性、ALT在80～500之間、HBV-DNA≥104拷貝/mL,均符合慢性乙型肝炎抗病毒治療的適應(yīng)證[1]。向患者本人及家屬充分交待病情,獲得知情同意,自愿服用拉米夫定治療。19例患者經(jīng)拉米夫定治療后ALT水平在分娩前均恢復(fù)至正常水平,HBV-DNA均降到檢測(cè)值下限,沒(méi)有患者在孕期出現(xiàn)病情加重。說(shuō)明拉米夫定能有效地抑制HBV復(fù)制。所有患者在HBV-DNA下降的同時(shí),ALT恢復(fù)正常,沒(méi)有患者在孕期出現(xiàn)病情加重。

2.2 新生兒一般情況

19例產(chǎn)婦所生嬰兒19例(男9例,女10例),出生時(shí)體重2700～3800g,身長(zhǎng)45～55cm,19例新生兒Apgar評(píng)分為8～10分,所有新生兒均未見(jiàn)到窒息、顱內(nèi)出血、發(fā)育異常或畸形等并發(fā)癥。

2.3 新生兒HBV感染情況

19例新生兒出生時(shí)檢測(cè)HBsAg均為陰性,隨訪至12月齡時(shí)檢測(cè)HBsAg均為陰性,并有17例獲得表面抗體,未見(jiàn)嬰兒發(fā)育異常。

3 討論

慢性乙型肝炎是由乙肝病毒引起的、以肝臟炎性病變?yōu)橹鞑⒖梢鸲嗯K器損害的一種傳染病,婦女如果是乙肝患者,可直接把乙肝病毒傳給嬰兒。資料顯示母親HBsAg陽(yáng)性者,若不采取有效免疫干預(yù)措施,則嬰兒約半數(shù)感染HBV[2],乙肝病毒母嬰傳播途徑及機(jī)制是宮內(nèi)感染、產(chǎn)時(shí)感染、產(chǎn)后感染。其中宮內(nèi)感染是乙肝病毒母嬰傳播的主要途徑,其感染率可達(dá)10%～40%。乙肝病毒可通過(guò)胎盤滲漏或通過(guò)胎盤細(xì)胞與細(xì)胞間的傳遞感染胎兒;產(chǎn)時(shí)感染多由于胎盤破損,微量母血進(jìn)入胎兒血循環(huán)或胎兒吞咽羊水、母血或陰道分泌物感染;產(chǎn)后感染多因胎兒接觸母親體液、乳汁等感染。有研究表明,孕晚期急性乙肝病毒感染的母親,更易發(fā)生乙肝病毒宮內(nèi)感染,這可能是由于妊娠晚期胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞層逐漸變薄,形成絨毛血管膜,使乙肝病毒更易通過(guò)胎盤屏障,造成宮內(nèi)感染[3]。因此,阻斷乙肝病毒母嬰傳播尤為重要。

HBV感染的孕婦,尤其是ALT升高的孕婦較正常孕婦的妊娠高血壓綜合征、產(chǎn)后出血、切口感染、宮內(nèi)感染、HBV垂直感染、圍生兒死亡率明顯升高[4～5]。這可能與其妊娠后肝臟負(fù)擔(dān)加重、內(nèi)分泌的改變促使乙型肝炎活動(dòng)有關(guān),因此及時(shí)實(shí)施有效的抗病毒治療十分必要。

美國(guó)食品和藥品管理局(FDA)根據(jù)妊娠期間藥物的安全程度將藥物分為5類[6]:A類:動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床觀察未發(fā)現(xiàn)對(duì)胎兒有損害;B類:動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)對(duì)胚胎沒(méi)有危害,但臨床研究未能證實(shí)或無(wú)臨床驗(yàn)證資料;C類:僅在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)對(duì)胚胎有致畸或殺胚胎作用,但缺乏人類研究資料證實(shí);D類:臨床有資料證實(shí)對(duì)胎兒有危害,但治療孕婦疾病的療效肯定,又無(wú)代替藥物,權(quán)衡利弊后再用;X類:證實(shí)對(duì)胎兒有危害,妊娠期禁用。目前,拉米夫定、替比夫定被歸入B類,提示在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中未證實(shí)有致畸作用,但在人類還缺乏足夠的評(píng)估或正在進(jìn)行的一些研究包含的妊娠病例數(shù)太少,不能提供可靠的臨床證據(jù)。如果經(jīng)過(guò)綜合分析認(rèn)為拉米夫定、替比夫定的應(yīng)用對(duì)于母親和胎兒所帶來(lái)的益處超過(guò)風(fēng)險(xiǎn),可以考慮應(yīng)用這些藥物。

本組19例慢性乙型肝炎婦女在妊娠期間服用拉米夫定并聯(lián)合乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗阻斷乙肝病毒母嬰傳播,且分娩出正常新生兒,進(jìn)一步證實(shí)妊娠婦女拉米夫定的安全性和有效性。對(duì)需要抗病毒治療的妊娠的女性,如果考慮到拉米夫定對(duì)于母親和胎兒所帶來(lái)的益處超過(guò)風(fēng)險(xiǎn),經(jīng)過(guò)患者及其家屬的知情同意,可以考慮妊娠期間使用拉米夫定抗病毒治療。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì).慢性乙型肝炎防治指南[J].中華肝臟病雜志,2005,13(12):881～891.

[2]樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:7.

[3]閆永平,徐德忠,王文亮.胎盤乙型肝炎病毒感染與宮內(nèi)傳播的關(guān)系[J].中華婦產(chǎn)科雜志,1999,34(7):392～395.

[4]肖艷.慢性乙型肝炎合并妊娠應(yīng)注意的問(wèn)題[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2007,16(2):207～208.

[5]趙淑華,韓麗英,張立會(huì),等.乙型肝炎病毒攜帶者妊娠對(duì)母嬰的危害及預(yù)防措施的研究[J].白求恩醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2000,26(1):75～76.

[6]Hoofnagle JH, Doo E,Liang TJ,et al.Management ofhepatitis B: summary of a clinical researchworkshop[J].Hepatology,2007,45(4):1056～1075.