劉遠(yuǎn)會(huì)

(云南省昭通鹽津普洱中心衛(wèi)生院 云南昭通 657508)

外傷性腸破裂是臨床常見的腹部臟器損傷,病情變化快,合并癥多。若就診不及時(shí),或延誤診斷均可造成嚴(yán)重后果,我們6年來共收冶76例,報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組男性62例,女性14例,最大年齡72歲,最小年齡5歲。其中礦山事故砸壓傷8例、高空墜落傷6例、銳器傷12例、踢打傷6例、交通事故撞擊傷32例、火器傷2例(土槍散彈擊打腹部)、牛頂傷4例、馬踢傷4例。其中閉合性損傷64例,開放性損傷12例。受傷時(shí)間最短40min,最長(zhǎng)者3d。8h內(nèi)就診68例,72h后就診8例。

1.2 臨床表現(xiàn)及診斷

本組病人傷后就診時(shí)均主訴有不同程度的腹痛,疼痛性質(zhì)為隱痛或劇烈疼痛,伴有腹脹、惡心嘔吐者58例。有典型腹膜炎癥狀者52例。同時(shí)有體濕升高達(dá)38.5℃以上26例。有休克存在者18例。除12例開放性損傷,剖腹探查指征明顯,其余64例均實(shí)施了腹部穿刺,陽(yáng)性率58例,占90%。B超不僅對(duì)實(shí)質(zhì)臟器損傷診斷準(zhǔn)確可靠,且可作腹部閉合性損傷常規(guī)檢查?；?yàn)檢查,白細(xì)胞升高提示有感染存在,紅細(xì)胞、血紅蛋白、血球壓積下降等表示有大量失血[1]。腹部X線透視及腹部平片檢查,陽(yáng)性率為42例,占62%。76例病人除1例來診過晚,復(fù)合傷重,未及手術(shù)死亡。余均行手術(shù)探查,術(shù)中見空腸破裂32例、回腸破裂34例、空回腸多處破裂6例、合并損傷性膈疝4例、膀胱破裂4例、胰腺裂傷2例。

1.3 治療

全部病人中行腸修補(bǔ)術(shù)64例。腸切除術(shù)12例,膈疝修補(bǔ)4例、肝修補(bǔ)10例、脾切除4例、胰修補(bǔ)2例。

2 結(jié)果

在本組中,經(jīng)手術(shù)治療,治愈72例,術(shù)前死亡2例,術(shù)中死亡2例。死亡原因分析:復(fù)合傷重,就診過晚,多器官功能衰竭。

3 討論

(1)外傷性腸破裂的早期診斷是提高治療效果,減少合并癥,降低死亡率的關(guān)鍵。開放性腹部撞傷的診斷一般并無困難,但閉合性腹部損傷,是否存在空腔臟器損傷的早期診斷有一定難度。尤其空腹及穿孔較小者。我們的體會(huì)是有腹部重力傷及銳器傷的病人中,有明顯腹痛或隱痛均應(yīng)高度警惕腸破裂的可能。裂口較大及飽餐后的受傷者。腹膜炎的癥狀出現(xiàn)較早?？涨慌K器損傷的診斷相對(duì)較易,但無論哪類情況,進(jìn)行常規(guī)性腹部穿刺及X線檢查都是十分必要的。本組資料診斷過程說明。腹腔穿刺及X線平片對(duì)腸破裂的早期確診具有很高的臨床價(jià)值。

本組有2例在診斷性腹穿時(shí),抽出大量不凝血,結(jié)合彩超檢查,確診為脾破裂。經(jīng)手術(shù)確診為除脾破裂外,左半結(jié)腸脾曲破裂。由此可見,如何提高腸破裂的早期診斷率,減少術(shù)前誤診延誤治療時(shí)間及避免漏診。應(yīng)注意以下幾方面。①詳細(xì)詢問病史及受傷過程中的暴力性質(zhì)。外力的作用部位及方向。②注意腹部檢查時(shí)壓痛部位、范圍、肌張力、有無反跳痛及移動(dòng)性濁音。③有無腹脹及腸鳴音變化,如腸鳴音減弱或消失。④穿刺點(diǎn)的選擇。腹穿時(shí)應(yīng)注意病人的體位,并采用多點(diǎn)穿刺,痛點(diǎn)穿刺,以及腹腔灌洗等,可提高空腔臟器破裂診斷的準(zhǔn)確性。⑤其它輔助檢查。如腹部彩超,CT檢查。可排除腹腔實(shí)質(zhì)性臟器損傷,有助于明確外傷性腸破裂是否與其它臟器損傷并存。對(duì)手術(shù)治療時(shí)方案的制訂和切口的選擇提供重要依據(jù)。

（2）外傷性腸破裂及時(shí)的手術(shù)治療是提高治愈率的重要環(huán)節(jié)。本組治療結(jié)果表明,診斷一經(jīng)確定,或有明顯的腹膜炎體征以及腸鳴音的減弱或消失,胃腸減壓,腹脹無明顯減輕或有加重趨勢(shì)。體溫持續(xù)升高以及腹部開放性損傷者,均應(yīng)立即做好術(shù)前準(zhǔn)備。力爭(zhēng)盡快的實(shí)施手術(shù)探查。

（3）在手術(shù)過程中,切口部位的選擇要準(zhǔn)確,切口的長(zhǎng)度要足夠,檢查要細(xì)致,且不能放過任何疑點(diǎn)。絕不可滿足于損傷局部的探查和處理。而忽略隱蔽部門的檢查[1]本組中有1例為土槍散彈擊傷,術(shù)中檢查并發(fā)現(xiàn)自空腸起始部到降結(jié)腸共28處破裂。術(shù)后8h病人出現(xiàn)腹膜炎癥狀加重趨勢(shì)。二次手術(shù)發(fā)現(xiàn)十二指腸起始部破裂遺漏,險(xiǎn)些釀成嚴(yán)重后果,應(yīng)引以為戒。

手術(shù)方式取決于腸管破裂的部位及損傷程度,如破口大且不規(guī)則時(shí),腸管挫滅傷,相應(yīng)部門系膜及血管損傷,就必須實(shí)施腸切除術(shù)。切除范圍以確保吻合斷腸管不遺留挫滅組織,以距挫傷腸管兩端3～5cm為妥。以充分保證吻合段血運(yùn)為度。

除空腹較小穿孔,腹腔污染輕,經(jīng)嚴(yán)格的腹腔清洗,可不放置引流物。對(duì)污染較重,穿孔時(shí)間較長(zhǎng)者均應(yīng)放置腹腔引流。

(4)術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察生命指征變化,如體溫、脈博、呼吸、血壓等變化。動(dòng)態(tài)觀查腹部癥狀及體征。及時(shí)撥除引流管,足量應(yīng)用抗生素,早期離床活動(dòng),從而避免和減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

[1]吳階平,裘發(fā)祖.黃家駟手術(shù)學(xué)全集[M].第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1994:10～18.