馬 瑩 ，方 潔 ，魏潤新

(1.江蘇省泰州市人民醫(yī)院藥劑科，江蘇 泰州 225300; 2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院藥劑科，上海 200025)

目前，醫(yī)療機構(gòu)工作模式正逐漸從“以醫(yī)療為中心”向“以患者為中心”轉(zhuǎn)變。衛(wèi)生部明確提出醫(yī)院藥學(xué)工作要轉(zhuǎn)型，藥師觀念和職能要轉(zhuǎn)變，明確規(guī)定要建立臨床藥師制，培養(yǎng)臨床藥師。筆者有幸參加了衛(wèi)生部臨床藥師培訓(xùn)基地抗菌藥物專業(yè)的培訓(xùn)，1年的培訓(xùn)期結(jié)束后，回到醫(yī)院擔(dān)負(fù)臨床藥師工作。臨床實踐證明，只要堅持以患者為中心，在臨床實踐中不斷積累經(jīng)驗，臨床藥師就可以發(fā)揮積極作用。筆者以臨床實踐中具體案例談?wù)勼w會。

1 協(xié)助醫(yī)師合理用藥

目前的抗菌藥物種類較多，臨床合并用藥的幾率也較大，藥師可以從藥物相互作用、抗菌譜、體內(nèi)代謝、體內(nèi)不良反應(yīng)等方面協(xié)助醫(yī)師選擇最適合患者的藥物。

例1:患者女，45歲，對青霉素和頭孢菌素過敏。因發(fā)熱、咳嗽1周入院。入院后持續(xù)高熱并出現(xiàn)呼吸衰竭，診斷為社區(qū)獲得性肺炎(CAP，重癥)，醫(yī)師給予莫西沙星聯(lián)合阿奇霉素抗感染治療。臨床藥師提醒，莫西沙星和阿奇霉素聯(lián)合使用治療CAP是不合理的。根據(jù)最近完成的兩項全國性CAP致病原流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌仍是我國成人CAP最常見的致病菌。對于重癥患者，《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》(以下簡稱《指南》)推薦使用的抗菌藥物包括第2代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類靜脈注射，靜脈注射呼吸喹諾酮類，靜脈注射β－內(nèi)酰胺類/β－內(nèi)酰胺酶抑制劑單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類，頭孢噻肟、頭孢曲松單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類[1]。由于患者青霉素、頭孢菌素皮膚過敏試驗均陽性，β－內(nèi)酰胺類均不建議使用。阿奇霉素是大環(huán)內(nèi)酯類藥物，抗菌譜較窄，對需氧革蘭陽性菌作用強，對革蘭陰性球菌及厭氧菌也有一定抗菌作用，主要特點是對支原體、衣原體及軍團(tuán)菌等非典型病原體具良好作用。但我國肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率普遍在60%以上，且多呈高水平耐藥[2]，而用于非典型致病原的耐藥率也在逐漸上升，在使用該類藥物時需考慮出現(xiàn)細(xì)菌耐藥的可能。莫西沙星與吉米沙星、左氧氟沙星被稱為“呼吸喹諾酮”，該類藥物抗菌譜廣，單藥即可覆蓋CAP常見的致病菌，包括流感嗜血桿菌和甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌，以及非典型病原體如肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團(tuán)菌等，對β－內(nèi)酰胺類或大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥的細(xì)菌亦有效。因此《指南》和美國傳染病學(xué)會、美國胸科學(xué)會(IDSA/ATS)《CAP指南》，歐洲呼吸學(xué)會、歐洲臨床微生物與感染病學(xué)會(ERS/ESCMID)《下呼吸道感染指南》等，在初始經(jīng)驗性治療的抗菌藥物選擇中，均建議單獨或聯(lián)合使用呼吸喹諾酮[3]。對于病情較重者，聯(lián)合治療會取得更好效果。從抗菌譜看，莫西沙星基本覆蓋了阿奇霉素，且對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥的細(xì)菌也有效。因此，兩者聯(lián)合使用，造成抗菌譜重合，且易造成細(xì)菌耐藥。藥師建議，可停用阿奇霉素，單獨使用莫西沙星。醫(yī)師采納了臨床藥師的意見，1周治療后患者感染得到控制，病情好轉(zhuǎn)。

2 重點監(jiān)護(hù)特殊人群

臨床藥師在實踐中，對于老人、兒童、孕婦等特殊人群需要重點監(jiān)護(hù)。該類人群的身體機能有其特點，特別在體內(nèi)代謝方面。因此，要選擇副作用小的藥物，并且要根據(jù)其體重、年齡、肝腎功能等指標(biāo)對用藥劑量進(jìn)行調(diào)整。

例2:患者女，100歲，體重37 kg，因肺部感染入院。查血肌酐值為69 μmol/L，屬于正常范圍。醫(yī)生考慮患者年齡偏大，打算將劑量減小后給予抗菌藥物。臨床藥師提出藥物的調(diào)整主要根據(jù)內(nèi)生肌酐(Ccr)清除率，該患者雖然肌酐值正常，但年齡很大，體重偏輕，根據(jù)公式 Ccr=[(140－年齡 )×體重 (kg)]/[0.818×Scr(μmol/L)](女性按計算結(jié)果×0.85)，內(nèi)生肌酐清除率為22 mL/min，遠(yuǎn)低于正常值。由于經(jīng)腎排泄的藥物，腎功能不全時會在體內(nèi)潴留，增加其不良反應(yīng)。因此，應(yīng)根據(jù)藥物代謝與排泄途徑、內(nèi)生肌酐清除率及透析對其影響等因素決定藥物使用劑量[4]?？筛鶕?jù)患者病情經(jīng)驗性給予哌拉西林他唑巴坦，該藥物抗菌譜廣、不良反應(yīng)較小，適合老年人使用。哌拉西林他唑巴坦腎功能正常時的成人劑量為3.375～4.5 g，6～8 h/次。根據(jù)該患者肌酐清除率，需要減量并延長給藥間歇，可給予2.25 g，8 h/1次靜脈滴注[5]，并及時復(fù)查腎功能，根據(jù)血肌酐的變化及時調(diào)整藥物和劑量。經(jīng)過治療，患者肺部感染好轉(zhuǎn)出院。

3 對不良反應(yīng)大的藥物選擇和使用

臨床有些藥物由于具有特殊的治療效果，盡管不良反應(yīng)明顯，必要時也需要使用，如萬古霉素、兩性霉素B脂質(zhì)體、抗結(jié)核藥物等。使用這類藥物時，臨床藥師應(yīng)當(dāng)注意監(jiān)測可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，提醒醫(yī)生預(yù)先給予減輕不良反應(yīng)的藥物，同時提醒患者及家屬藥物潛在的副作用，在出現(xiàn)不良反應(yīng)的征兆時及時向醫(yī)生和藥師反映，避免不良后果。

例3:患者男，72歲，入院后診斷為肺結(jié)核(Ⅲ型，右上、右中，痰涂+)、肺部感染(右上肺炎)、痛風(fēng)(急性發(fā)作)、肝功能不全、蛋白尿(合并鏡下血尿，急性腎損傷Ⅰ期)?；颊呓Y(jié)核桿菌陽性需要抗結(jié)核治療，但有肝、腎功能不全，應(yīng)慎選適合的抗結(jié)核藥物。臨床藥師對患者的病情分析后認(rèn)為，患者入院時同時有肝、腎功能不全，但經(jīng)過治療，屬于輕度肝功能損傷，可在密切觀察下用藥;而腎功能示肌酐清除率20～40 mL/min，屬中度腎功能損傷，因此對腎臟有損害的藥物需要避免使用。在常用抗結(jié)核藥物中，異煙肼和利福平主要對肝臟有損傷;吡嗪酰胺常伴有高尿酸血癥和痛風(fēng)，而患者有痛風(fēng)應(yīng)避免使用;鏈霉素等氨基苷類藥物有較明顯的腎毒性，也不應(yīng)使用。因此，建議給予患者的化療方案為異煙肼、利福平、乙胺丁醇和莫西沙星四聯(lián)抗結(jié)核治療，并給予保肝藥預(yù)防肝臟損傷，同時囑咐患者定期抽血檢查肝腎功能，若出現(xiàn)尿頻、尿痛等及時就診。

4 設(shè)計個體化給藥方案

不同的人群代謝不同，對藥物的敏感性也不同，因此需要根據(jù)個體對不同藥物的反應(yīng)和敏感情況，設(shè)計個體化給藥方案;在整個病程中，應(yīng)根據(jù)患者病情的變化隨時進(jìn)行藥物及用法的調(diào)整。

例4:女性患者，87歲，體重40 kg，過敏體質(zhì)，有青霉素、頭孢菌素過敏史，因慢性阻塞性肺疾病(COPD)、肺部感染入院。病程中尿培養(yǎng)結(jié)果為大腸埃希菌。藥物敏感性試驗結(jié)果示，對比阿培南、亞胺培南西司他丁鈉、頭孢哌酮舒巴坦(舒普深)、呋喃妥因敏感;超廣譜β－內(nèi)酰胺酶(ESBL)檢測陽性;對氨芐西林、丁胺卡那霉素、頭孢西丁、頭孢吡肟、氨曲南、復(fù)方新諾明、左氧氟沙星、頭孢他啶耐藥。且患者在入院后靜脈滴注環(huán)丙沙星后出現(xiàn)靜脈炎。結(jié)合患者的病史，血肌酐為 249.5 μmol/L，內(nèi)生肌酐清除率為 9.8 mL/min，且有右腎結(jié)石，表示患者腎功能嚴(yán)重受損，故使用藥物均需要根據(jù)說明書予以減量和延長給藥時間。根據(jù)藥物敏感性試驗結(jié)果，頭孢哌酮舒巴坦屬于頭孢菌素類，患者過敏不宜選擇;呋喃妥因?qū)儆谶秽悾涣挤磻?yīng)較多，全身用藥時對肝、腎功能不全者和新生兒忌用，也不宜選擇;亞胺培南可引起腦中γ－氨基丁酸(GABA)與其受體結(jié)合受阻，導(dǎo)致肌顫、肢體抽動、驚厥、癲癇等中樞毒性反應(yīng)，在藥物用量大、滴速快，特別對老年人或有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患、腎功能不全或有癲癇史者更易發(fā)生不良反應(yīng)，因該患者有腦梗病史，故不宜選用;美羅培南中樞毒性明顯比亞胺培南低，更適用于老年人、小兒的嚴(yán)重感染，但是我院沒有該藥，只有比阿培南。比阿培南與亞胺培南、美羅培南屬于同一類藥物，中樞不良反應(yīng)比亞胺培南小，但屬于自費藥，患者負(fù)擔(dān)較重。在與患者家屬溝通后，選擇了比阿培南，并根據(jù)肌酐清除率將劑量減少為0.3 g，1次/d，以減少藥物在腎臟內(nèi)蓄積，降低不良反應(yīng)發(fā)生的幾率。

5 發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)并及時上報

臨床醫(yī)生注重診斷和治療，往往忽視了藥物的不良反應(yīng)。因此，臨床藥師應(yīng)注意與患者溝通，及時了解不良反應(yīng)的發(fā)生情況，特別是一些嚴(yán)重的、新發(fā)現(xiàn)的不良反應(yīng)，并及時上報。通過臨床藥師的搜集整理，可以在院內(nèi)及時通報出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)的藥物品種，引起臨床醫(yī)師的警惕[6]。

例5:女性患者，42歲，因“感上腹部不適，飯后癥狀加重并嘔吐，伴咳嗽3天”于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院就診。診斷為“肺部感染”，予抗感染治療。補液時突發(fā)胸悶、氣急、呼吸困難、意識模糊，予腎上腺素、激素處理后轉(zhuǎn)入我院進(jìn)一步治療?；颊呤褂每股睾蟪霈F(xiàn)過敏性休克屬于嚴(yán)重的不良反應(yīng)，臨床醫(yī)生雖然意識到是藥物的不良反應(yīng)，但考慮不是在本院發(fā)生，對于引起過敏性休克的藥物未加仔細(xì)詢問，在病史中注明“藥物不詳”。藥師考慮過敏性休克屬于嚴(yán)重的不良反應(yīng)，應(yīng)當(dāng)引起重視。故仔細(xì)詢問患者及家屬，發(fā)現(xiàn)家屬已保存發(fā)生過敏的藥物，因此藥師得到了藥物的通用名、商品名、生產(chǎn)廠家、劑型、批號、患者的使用量等信息。通過與家屬進(jìn)一步交流，發(fā)現(xiàn)當(dāng)?shù)赜?人使用同種藥物出現(xiàn)不同程度的過敏，該患者是最嚴(yán)重的1例。為此藥師整理形成了一份完整的、較有價值的不良反應(yīng)報告，通過監(jiān)測網(wǎng)向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生局報告，并與其他幾例引起過敏性休克的藥物一起向本院的醫(yī)生通報，以提高警惕。

6 結(jié)語

臨床藥師以系統(tǒng)藥學(xué)專業(yè)知識為基礎(chǔ)，具有一定醫(yī)學(xué)、醫(yī)療文書、藥物治療學(xué)和相關(guān)專業(yè)基礎(chǔ)知識與技能，直接參與臨床用藥，可以預(yù)防潛在的或發(fā)現(xiàn)、解決實際存在的用藥問題，促進(jìn)藥物合理應(yīng)用，保護(hù)患者用藥安全。臨床藥師需要為醫(yī)生和患者提供藥學(xué)技術(shù)服務(wù)，促進(jìn)合理用藥，提高醫(yī)療質(zhì)量，使患者減少或免受與用藥有關(guān)的傷害，保證用藥安全、有效。

[1]中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，29(10):651－655.

[2]劉又寧，陳民鈞，趙鐵梅，等.中國城市成人社區(qū)獲得性肺炎665例病原學(xué)多中心調(diào)查[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，29(1):3－8.

[3]賀 蓓，周慶濤.社區(qū)獲得性肺炎和醫(yī)院獲得性肺炎國外指南評析[J].中國實用內(nèi)科雜志，2009，29(4):387－390.

[4]葉任高，陸再英.內(nèi)科學(xué)[M].第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:547.

[5]范洪偉，方衛(wèi)綱，吳 東，等譯.熱病——抗微生物治療指南(新譯第39版)[M].北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2009:182.

[6]鄭 萍，劉世霆.從實例中體會臨床藥學(xué)服務(wù)[J].中國藥房，2009，20(8):634－635.