開賽爾·艾則孜 肖開提·買買提伊明

1 新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院呼吸一科（830000）

2 新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院胸外科（830000）

CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)目前廣泛應(yīng)用的非血管性介入技術(shù)手段[1]，該方法為肺部占位性病變診斷及鑒別診斷的重要手段之一，其具有操作簡單、微創(chuàng)安全，并發(fā)癥少，能快速取得病理學(xué)診斷，為臨床診斷及治療提供可靠的組織學(xué)依據(jù)[2]?？偨Y(jié)2005年1月至2009年1月就診于新疆自治區(qū)人民醫(yī)院呼吸科，影像檢查確定為肺部占位性病變的患者45例，均在CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢，分析其臨床應(yīng)用價值及安全性。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

45例患者均經(jīng)胸片及CT檢查證實(shí)肺部占位性病變，所有病例經(jīng)影像學(xué)、細(xì)胞細(xì)菌學(xué)、纖維支氣管鏡檢查均未能得到明確診斷。其中男31例，女14例，年齡31～76歲，平均57歲。有長期吸煙史者38例，臨床主要表現(xiàn)：咳嗽37例，胸痛25例，發(fā)熱27例，咳痰35例，咯血22例，3例無明顯癥狀。病灶部位：右上葉14例，右肺中葉5例，右下葉3例，左肺上葉11例，左肺下葉12例，病灶直徑1.3～10.8cm。穿刺前所有患者血小板計(jì)數(shù)、凝血功能等檢查均正常，且患者均能耐受該檢查且能配合做深呼吸、閉氣動作。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

穿刺前患者均行血常規(guī)、出凝血時間、凝血酶原時間、心電圖和血常規(guī)檢查。有穿刺禁忌證者除外：①有出血性疾病或凝血功能不全者；②無法避開肺大泡；③肺內(nèi)病變可能為血管性疾??；④劇烈咳嗽不能控制或不合作者。

1.2.2 穿刺技術(shù)和方法

術(shù)前與患者及家屬充分溝通，消除患者恐懼心理及緊張情緒，并訓(xùn)練患者穿刺時如何配合呼吸，取得患者的合作并簽署檢查同意書。45病例均采用單針活檢法，穿刺器械采用美國PTC18Gx200 mm抽吸活檢針、MDTECH 18Gx200 mm切割活檢針；患者采用仰臥位或俯臥位或側(cè)臥位，位并告知患者保持此固定的姿勢，囑平靜呼吸，通過美國GE 64層 LightSpeed CT掃描確定穿刺體位和穿刺部位，一般圍繞穿刺層面作5 mm層厚薄層掃描，采取金屬隔柵選擇距胸膜最近處確定穿刺點(diǎn)，用記號筆標(biāo)記并根據(jù)掃描圖像預(yù)先測定穿刺角度及深度。常規(guī)消毒、鋪巾，2%利多卡因在穿刺點(diǎn)行局部麻醉至胸膜，保留針頭，再次掃描確認(rèn)穿刺角度和深度，囑患者短暫屏氣快速進(jìn)針至病灶，一般取垂直或水平方向進(jìn)針，穿刺中注意避開骨骼、葉間胸膜、肺大泡、血管等結(jié)構(gòu)，再次掃描確認(rèn)針尖在目標(biāo)病灶后，行切割或抽吸取材，一般占位病變＞20mm采用切割取材，若病變較小則采用抽吸針取材。如不合適，則調(diào)整穿刺針的方向、角度或深度，再次掃描直至穿刺針頭在目標(biāo)病灶內(nèi)。取材后囑患者屏住呼吸、退針，快速用針頭將取出的組織標(biāo)本放入10%甲醛固定液內(nèi)送病理檢查，少量標(biāo)本涂片、固定作細(xì)胞學(xué)檢查。穿刺后壓迫穿刺點(diǎn)數(shù)秒，用創(chuàng)可貼敷住，然后行常規(guī)胸部CT掃描觀察穿刺后病灶確定無氣胸、出血等相關(guān)并發(fā)癥后囑患者回病房后靜臥，切勿劇烈咳嗽，并酌情使用鎮(zhèn)靜、止咳、止血等藥物，根據(jù)患者具體情況進(jìn)行血壓、脈搏、呼吸監(jiān)測。

2 結(jié) 果

2.1 穿刺成功率

45例患者行49次穿刺，其中4例重復(fù)1次，45例均取得組織標(biāo)本進(jìn)行病理學(xué)檢查，穿刺成功率100%。

2.2 病理檢查結(jié)果

45例病例中其中43例獲得病理學(xué)診斷，與手術(shù)后病理或臨床診治結(jié)論相符合，陽性率為95.6%。43例確診病例中，惡性腫瘤21例（鱗癌7例、腺癌5例、肺泡癌1例、轉(zhuǎn)移癌8例），良性病變22例（結(jié)核19例、炎性假瘤2例、錯構(gòu)瘤1例）。因取材不佳而未能確定診斷的2例中，經(jīng)手術(shù)證實(shí)后均為結(jié)核。

2.3 并發(fā)癥

氣胸、咯血是為出現(xiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率為6.7%，少量氣胸2例，輕微咯血1例，均未做特殊處理。

3 討 論

盡管經(jīng)支氣管直視下肺活檢術(shù)、支氣管針吸活檢術(shù)明確了部分肺部疾病的診斷，但許多肺部周圍性病變由于無法定位或直視下活檢，仍不能明確診斷。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺肺活檢術(shù)已成為胸部介入學(xué)領(lǐng)域中一項(xiàng)重要的診斷技術(shù)，被公認(rèn)為肺部疾病診斷和鑒別診斷的重要方法之一[3]。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺肺活檢術(shù)具有以下特點(diǎn)[4]：①適用于肺部周圍區(qū)病灶、肺門區(qū)腫塊、肺部彌漫性病變及經(jīng)支氣管鏡檢查未能確診者；②對于特殊部位的病灶，如心臟后方、脊柱旁、貼近胸膜或胸壁等處，該操作定位準(zhǔn)確，可成為最佳診斷手段；③對于老年及肺功能差不能耐受支氣管鏡檢查的患者適用；④患者痛苦小，且經(jīng)濟(jì)實(shí)用；⑤并發(fā)癥少，且穿刺后可立即掃描觀察有無并發(fā)癥的發(fā)生，以便及時處理；⑥操作過程較簡單，易于在臨床推廣。本研究穿刺確診率為95.6%，與趙軍等[5]報(bào)道肺部病變確診率74%～99%相似。

CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)常見并發(fā)癥有氣胸、出血、空氣栓塞、感染和癌細(xì)胞針道種植，其中氣胸是最常見的并發(fā)癥[6]，一般發(fā)生率在24%之下[7]。本研究45例患者中有2例發(fā)生少量氣胸，且均未予以特殊處理后好轉(zhuǎn)。發(fā)生氣胸的原因可能與病灶距胸膜距離、穿刺針通過胸膜的次數(shù)、患者的肺功能、是否合并肺氣腫、肺大泡、患者不配合和術(shù)者的操作技術(shù)等多種因素相關(guān)[8]。另一常見并發(fā)癥是出血，包括病灶出血、針道出血和咯血，發(fā)生率為26%～33%[9]。造成出血的原因主要是血管損傷，包括腫瘤血管和瘤周肺、縱隔或胸膜組織內(nèi)血管。注意以下幾點(diǎn)可以避免或減少并發(fā)癥[10]：①嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，術(shù)前與患者充分溝通，介紹穿刺目的、過程，進(jìn)行必要的呼吸訓(xùn)練，以取得患者的合作；②選擇適當(dāng)?shù)拇┐提?、熟練掌握穿刺要領(lǐng)；③所選擇肺結(jié)節(jié)與胸膜距離＜10cm為宜，病灶距穿刺點(diǎn)胸壁的距離與氣胸和肺出血的發(fā)生概率呈正比，如果病灶位置較深、穿刺路徑較長，易出現(xiàn)并發(fā)癥；④穿刺過程中要避開骨骼、肺大泡、重要神經(jīng)血管等結(jié)構(gòu)，靠近肺門的病灶術(shù)前必須行增強(qiáng)掃描，明確病灶與周圍血管的關(guān)系；⑤術(shù)后告誡患者避免劇烈活動或咳嗽，穿刺點(diǎn)壓迫、消毒，要注意休息，避免感染。

CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)對于肺部占位性病變有較高的診斷價值。只要在熟練掌握操作技術(shù)，選擇合適的穿刺針，準(zhǔn)確定位，合理送檢標(biāo)本，就會提高穿刺的診斷率，并減少并發(fā)癥。此項(xiàng)技術(shù)是一種安全、快速、準(zhǔn)確、簡便的微創(chuàng)方法，在肺部占位性病變的診斷和鑒別診斷上有重大的應(yīng)用價值，值得臨床推廣應(yīng)用。

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