張建選 王鵬團(tuán)

（新鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院骨科 河南新鄉(xiāng) 453000）

我們對(duì)2007年10月至2009年 l月施行的90例人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折患者進(jìn)行隨訪，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

本組90例股骨頸骨折患者，男性43例，女性47例；年齡60～81歲，平均70歲，左髖38例，右髖52例；骨折類型：新鮮骨折(頭下型)76例，陳舊性骨折14例；骨折原因：跌傷45例，交通損傷41例，壓傷4例，無病理性骨折病例；頭下型36例，頭頸型22例，經(jīng)頸型32例；GardenⅢ型51例，GardenⅣ型39例。

1.2 方法

入院后對(duì)患者立即行持續(xù)皮牽引，做好術(shù)前檢查，給予適當(dāng)?shù)乃幬镏委?，糾正內(nèi)科疾病的發(fā)展，如心臟病、高血壓、糖尿病和腦血管疾病等。手術(shù)均在連續(xù)硬膜外麻醉或全麻下進(jìn)行。采用側(cè)臥位，患側(cè)在上，固定維持骨盆于垂直位，取后外側(cè)切口，逐層依次切開，切開關(guān)節(jié)囊后使髖關(guān)節(jié)后脫位，暴露出小轉(zhuǎn)子，標(biāo)記股骨頸截骨線并截骨，切除股骨頭。用髖臼拉鉤暴露髖臼，將選定的髖臼杯連接到臼杯植入器上。若為骨水泥假體先將攪拌均勻骨水泥涂于髖臼假體頂面及銼磨后髖臼，然后在外展45°和前傾位15°打入髖臼。使用開口器從股骨大粗隆內(nèi)側(cè)鑿人股骨近端髓腔，去除骨質(zhì),用髓腔絞刀及髓腔銼擴(kuò)髓至合適大小保留合適的髓腔銼，套上合適股骨頭假體復(fù)位髖關(guān)節(jié)，復(fù)位髖關(guān)節(jié)后，根據(jù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、活動(dòng)度和外展肌張力選擇股骨頭假體，用絲線將切開關(guān)節(jié)囊和外旋肌縫合，放置引流管1枚，逐層縫合手術(shù)切口,術(shù)畢。

1.3 術(shù)后功能鍛煉

維持患肢外展中立位，囑病人及家屬行踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，并應(yīng)用下肢靜脈泵，每天2次，每次l0min，48h后開始采用CPM機(jī)鍛煉，每天1次，每次30min，1周后改為每天2次。術(shù)后引流量<50mL/24h時(shí)拔管，術(shù)后3～5d下地扶助步器負(fù)重行走鍛煉，應(yīng)用抗生素7d，低分子肝素鈣5000UIHqd5～7d，監(jiān)測(cè)凝血變化，補(bǔ)充血容量，保持水電解質(zhì)平衡，防止腦卒中發(fā)生，應(yīng)用奧美拉唑3d預(yù)防消化道應(yīng)激性損害。

1.4 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

按Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，從疼痛程度、關(guān)節(jié)功能及關(guān)節(jié)活動(dòng)度、畸形4個(gè)方面進(jìn)行評(píng)定，Harris評(píng)分90分以上為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為中，70分以下為差。

2 結(jié)果

本組手術(shù)時(shí)間60～135min，平均80min，出血量200～700mL，平均500mL。術(shù)后3d～3周可下地行走,髖關(guān)節(jié)無疼痛或只有輕度疼痛81例，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度好，無術(shù)后感染、下肢靜脈血栓形成、髖關(guān)節(jié)脫位、假體松動(dòng)、沉等并發(fā)癥，術(shù)后X線顯示人工假肢位置好。隨訪6個(gè)月～5年，對(duì)90例進(jìn)行Harris評(píng)分，優(yōu)64例占71.1%，良18例占20%，中等8例占8%。

3 討論

股骨頸骨折常發(fā)生于老年人，隨著人的壽命延長(zhǎng)，其發(fā)病率日漸增高。老年人發(fā)生骨折有兩個(gè)基本因素:(1)骨強(qiáng)度下降;(2)老年人髖周肌群退變，不能有效地抵消髖部有害應(yīng)力，加上骨質(zhì)疏松，使摔倒導(dǎo)致的股骨頸骨折在臨床中較多見。

骨不愈合和股骨頭缺血性壞死是內(nèi)固定治療股骨頸骨折面臨的最大難題。內(nèi)固定術(shù)是恢復(fù)正常髖關(guān)節(jié)的唯一希望，但是有非常高的失敗率。文獻(xiàn)報(bào)道[2]，一般內(nèi)固定術(shù)后平均33%的患者要發(fā)生股骨頭缺血性壞死,而全髖關(guān)節(jié)置換雖說用假體替代，卻能避免上述情況。一些學(xué)者[3]認(rèn)為治療老年性股骨頸骨折的手術(shù)治療方法應(yīng)結(jié)合患者年齡、移位程度、身體的健康狀況，體重、術(shù)后活動(dòng)量、骨密度、髖臼、股骨骨質(zhì)情況、假體的使用年限等作為術(shù)式選擇的主要依據(jù),及患者接受何種手術(shù)的條件,術(shù)者對(duì)術(shù)式的熟練程度等綜合作出決定，不能因?yàn)閮?nèi)固定術(shù)后有一定的并發(fā)癥發(fā)生而舍棄。Bhandari等[4]綜合298位骨科醫(yī)師的調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，大部分骨科醫(yī)師主張對(duì)較年輕患者(50歲以下)采用內(nèi)固定方法，對(duì)老年患著（70歲以上）采用關(guān)節(jié)置換，而對(duì)年齡處于兩者中間的患者采用何種方法則沒有共識(shí)。

對(duì)于有其他系統(tǒng)感染或潛在感染，一定要先控制感染后再行手術(shù)，以免術(shù)后關(guān)節(jié)感染，手術(shù)失敗。對(duì)于老年人，為早日下床行走，避免臥床并發(fā)癥，應(yīng)選擇水泥型關(guān)節(jié)假體，IorioR[5]通過長(zhǎng)期的隨訪證實(shí)骨水泥型股骨頭置換后患者髖部疼痛較非骨水泥型股骨頭置換后髖部疼痛要輕，而且功能還好；對(duì)于髖臼發(fā)育不良的，要植骨增大髖臼深度，水泥固定，并用防脫的水泥型全髖，銼髖臼時(shí)，避免將髖臼銼透，以及假臼形成時(shí)注意是否有夾層臼；對(duì)于轉(zhuǎn)移瘤患者，一般身體狀況許可的情況下，生存期在半年以上的可給予水泥型髖關(guān)節(jié)置換；對(duì)于骨折側(cè)為平時(shí)負(fù)重側(cè)，應(yīng)給予全髖置換，減少髖臼摩擦，術(shù)后髖關(guān)節(jié)疼痛并發(fā)癥；對(duì)于偏癱側(cè)骨折，臀中肌肌力大于3級(jí)以上，骨折前能行走的，行髖關(guān)節(jié)置換；對(duì)于髖臼有病變的如骨性關(guān)節(jié)炎，可給予全髖置換；圍手術(shù)期，注意正確康復(fù)鍛煉，糾正術(shù)前，術(shù)后并發(fā)癥。

積極治療術(shù)前原有的合并疾病并防治下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥。早期系統(tǒng)指導(dǎo)患者功能鍛煉， 麻醉蘇醒后即指導(dǎo)患者進(jìn) 行患肢股四頭肌舒縮訓(xùn)練，術(shù)后24～48min拔除引流管后即指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢直腿抬高訓(xùn)練，術(shù)后48h開始使用CPM進(jìn)行患肢功能鍛煉，術(shù)后3～5d下地扶助步器負(fù)重行走鍛煉，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。定期隨訪，了解患者術(shù)后康復(fù)情況。在術(shù)后12個(gè)月時(shí)患者髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分為82～96分，平均89.7分,優(yōu)64例占71.1%,良18例占20%,中等8例占8%。優(yōu)良率92%,無嚴(yán)重的并發(fā)癥出現(xiàn)。取得了良好的臨床效果，值得基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

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