劉振文

(婁底市第三人民醫(yī)院 湖南婁底 417500)

隨著泌尿外科腔鏡技術(shù)的發(fā)展，微經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)已經(jīng)成為上尿路結(jié)石的一種有效方法并在臨床上得到廣泛應(yīng)用。與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。而腎開放手術(shù)后結(jié)石殘留或復(fù)發(fā)如再行開放手術(shù)治療，因腎內(nèi)及其周圍器官的解剖關(guān)系發(fā)生了改變，周圍組織粘連或瘢痕形成而明顯增加再次開放手術(shù)難度。2005年3月至2010年6月，婁底市第三人民醫(yī)院醫(yī)院采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(MPCNL)治療有腎結(jié)石開放手術(shù)病史而殘留或再發(fā)腎結(jié)石28例，取得較好臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者28例，男17例，女11例。平均年齡46歲。因腎結(jié)石行開放手術(shù)后時(shí)間最短半年，最長15年，平均5年。其中曾行腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)6例，腎盂切開取石22例；左側(cè)11例，右側(cè)17例。結(jié)石單發(fā)15例，多發(fā)9例，鹿角形4例；結(jié)石體積5.0～30.0cm3。其中8例患者在確診殘留或復(fù)發(fā)腎結(jié)石后曾行ESWL治療，但效果欠佳。患者在接受MPCNL術(shù)前均行B超、IVU和CT檢查了解結(jié)石大小，位置及評估腎分泌功能。并常規(guī)行尿細(xì)菌培養(yǎng)，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染治療3d。

1.2 手術(shù)方法

患者均采用蛛網(wǎng)膜下腔及硬外阻滯聯(lián)合麻醉，取患者截石位，經(jīng)輸尿管鏡行患側(cè)輸尿管逆行插管，留置F5輸尿管導(dǎo)管，退鏡后留置導(dǎo)尿管引流膀胱，并將輸尿管導(dǎo)管固定于導(dǎo)尿管上。改患者俯臥位，經(jīng)輸尿管導(dǎo)管注入生理鹽水加重腎積水，在B超定位下，選擇第十一或十二肋下腋后線和肩胛下角線間為穿刺點(diǎn)，用18G腎穿刺針穿刺目標(biāo)腎盞，拔除針芯有尿液引出證實(shí)穿刺針尖位于腎集合系統(tǒng)，將斑馬導(dǎo)絲經(jīng)穿刺針?biāo)腿爰舷到y(tǒng)并拔除穿刺針，沿導(dǎo)絲用10、12、14、16F筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張經(jīng)皮腎通道并置入16Fpeel2away鞘，用F8～9.8輸尿管鏡進(jìn)入腎集合系統(tǒng)觀察結(jié)石位置，瑞士EMS彈道碎石系統(tǒng)擊碎結(jié)石并用脈沖式水壓結(jié)合輸尿管鏡取石鉗鉗取出結(jié)石，25例留置F6雙J管作輸尿管內(nèi)引流。3例結(jié)石單發(fā)，手術(shù)操作時(shí)間短且無集合系統(tǒng)裂傷患者留置F5輸尿管導(dǎo)管內(nèi)引流并于術(shù)后5d拔除。經(jīng)皮腎工作通道放置14F腎造瘺管行腎造瘺術(shù)。術(shù)后抗感染治療6d，復(fù)查KUB和B超了解有無殘留結(jié)石，如有殘留結(jié)石則結(jié)合ESWL治療，5～7d后拔除腎造瘺管，雙J管留置2～4周后拔除。

2 結(jié)果

21例患者行MPCNL一期建立通道并碎石、取石成功，術(shù)后血紅蛋白濃度較術(shù)前均下降10%，手術(shù)時(shí)間平均90min。5例患者結(jié)石體積大，一期建立通道碎石后術(shù)野出血而留置腎造瘺管，7d后行二期手術(shù)治療取出結(jié)石。單通道完成手術(shù)23例，雙通道5例。經(jīng)中組腎盞建立通道24例，上組腎盞建立通道6例，下組腎盞建立通道3例。一期手術(shù)清除結(jié)石25例，未發(fā)生圍手術(shù)期大出血，敗血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后患者出現(xiàn)輕度血尿經(jīng)適當(dāng)?shù)目寡住⒅寡委煱Y狀消失。3例術(shù)后發(fā)現(xiàn)有>5mm直徑結(jié)石被認(rèn)為結(jié)石未取凈[1]，配合體外沖擊波碎石治療后結(jié)石排出。

3 討論

經(jīng)皮腎鏡工作通道的建立是MPCNL成功的關(guān)鍵步驟，曾接受腎實(shí)質(zhì)切開或腎盂切開取石術(shù)的患者，由于手術(shù)創(chuàng)傷而致腎周粘連及瘢痕形成，腎內(nèi)集合系統(tǒng)解剖位置變化，部分患者集合系統(tǒng)流出道梗阻而致造影劑不能進(jìn)入目標(biāo)腎盞而使穿刺及擴(kuò)張通道難度增大。部分患者在穿刺針進(jìn)入集合系統(tǒng)后拔除針芯未見液體流出，回抽出淡黃色尿液，表明穿刺針已經(jīng)進(jìn)入集合系統(tǒng)，可放置斑馬導(dǎo)絲并擴(kuò)張通道。在擴(kuò)張通道過程中由于皮下及腎周瘢痕形成，筋膜擴(kuò)張器阻力常較大，此時(shí)可于筋膜擴(kuò)張器涂上無菌石蠟油并旋轉(zhuǎn)推進(jìn)，常可減少擴(kuò)張阻力。開放手術(shù)往往會導(dǎo)致腎內(nèi)集合系統(tǒng)狹窄，部分結(jié)石位于盞頸狹窄的腎盞內(nèi)并和腎盂內(nèi)黏膜粘連，ESWL治療往往難以奏效。MPCNL術(shù)因采用F8～9.8輸尿管腎鏡，可進(jìn)入較小腎盞及輸尿管上段，提高結(jié)石清除率，且小通道對腎實(shí)質(zhì)損傷程度小，術(shù)中出血量少，術(shù)后患者尿液外滲發(fā)生率低。但缺點(diǎn)是工作通道小，取石速度較慢。

經(jīng)皮腎碎石術(shù)已是一種被廣泛應(yīng)用于治療復(fù)雜性上尿路結(jié)石的有效方法，而MPCNL術(shù)與標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL術(shù)相比具有通道小，可用F8-9.8輸尿管腎鏡而有效減少患者腎損傷和出血，并有利于輸尿管鏡進(jìn)入較小腎盞內(nèi)進(jìn)行碎石取石等優(yōu)點(diǎn)。BasiriA等研究認(rèn)為開放手術(shù)病史不會影響MPCNL手術(shù)結(jié)果及并發(fā)癥的發(fā)生。所以微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是治療開放手術(shù)后殘留或復(fù)發(fā)腎結(jié)石的理想方法。

[1]那彥群.中國泌尿外科疾病診斷治療指南[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:303.

[2]陳合群,廖錦唐,齊范,等.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)處理腎結(jié)石[J].中華泌尿外科雜志,2006，27(6):374～376.

[3]曾國華.無管化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)[J].中華泌尿外科雜志,2008,29(10):663.