唐建美

(南通市第六人民醫(yī)院 江蘇 南通 226006)

胸腔積液是呼吸科的常見病,在臨床上多見于結(jié)核性胸膜炎和惡性腫瘤的晚期,其癥狀有咳嗽、胸痛、呼吸困難等,大量胸腔積液可導(dǎo)致胸悶、氣促甚至死亡。以往的治療方法是反復(fù)多次胸腔穿刺抽液結(jié)合全身化療、激素及胸腔內(nèi)給藥,既增加了患者的痛苦和費(fèi)用,又增加了穿刺所帶來的并發(fā)癥,加重了臨床的工作量。我院自2008年始采用中心靜脈導(dǎo)管引流治療胸腔積液至今共301例,效果良好,現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院自2008年1月至2009年12月經(jīng)胸部X線或B超檢查確診胸腔積液患者301例,其中男性247例,女性54例,年齡21～78歲,其中結(jié)核性胸腔積液291例,惡性胸腔積液8例,膿性胸腔積液2例,所有患者均有不同程度的午后低熱、胸悶及咳嗽等癥狀。

1.2 材料與準(zhǔn)備

采用珠海福尼亞醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)的一次性使用中心靜脈導(dǎo)管包,內(nèi)含16Ga20cm單腔中心靜脈導(dǎo)管一根,穿刺針、擴(kuò)張管、Y形連接管、注射器、導(dǎo)管固定膜、手術(shù)刀各一個(gè),另準(zhǔn)備負(fù)壓引流袋一只。

1.3 方法

采用中心靜脈導(dǎo)管胸腔內(nèi)置入,操作時(shí)先在B超下準(zhǔn)確定位,常規(guī)消毒皮膚并鋪巾,經(jīng)2%利多卡因局麻后,用穿刺針穿刺進(jìn)入胸腔,回抽有胸液后,置入中心靜脈導(dǎo)管6～10cm,然后用導(dǎo)管固定膜固定導(dǎo)管于胸壁上,外端接引流袋,固定于床邊,安置患者于舒適臥位。根據(jù)胸腔積液的多少,每天可引流胸腔積液1～2次,如有不適,可隨時(shí)夾管觀察。一般首次放液量不超過600mL,以后根據(jù)病情引流胸水不超過1000mL/d,放液不宜過多過快[1]。

2 結(jié)果

301例胸腔積液患者均一次置管成功,無胸膜反應(yīng)等并發(fā)癥,胸悶消失時(shí)間為1～2d,發(fā)熱控制時(shí)間為3～6d,胸腔積液消失時(shí)間為5～15d。但在引流過程中,有1例導(dǎo)管脫落,予以重新置管;2例導(dǎo)管堵塞,2例出現(xiàn)頭暈、心悸,從未發(fā)生氣胸及感染等。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

充分了解疾病的發(fā)展及患者的全身情況,以便能在穿刺過程中出現(xiàn)病情變化時(shí)實(shí)施有效的搶救,熟悉手術(shù)操作方法及程序,備齊穿刺、搶救所需的器械及藥品。

心理護(hù)理:耐心向患者及家屬講解胸腔內(nèi)置管的目的、方法、意義、效果及在操作過程中保持適當(dāng)體位的重要性和避免劇烈咳嗽的意義、并向其介紹成功病例,以解除其思想顧慮,消除緊張不安的心理,讓其積極配合醫(yī)生,使穿刺順利進(jìn)行。

3.2 術(shù)中護(hù)理

嚴(yán)格消毒皮膚:消毒時(shí)消毒液不宜過多,并需等到晾干后再行穿刺,否則消毒劑可沿穿刺道侵入組織導(dǎo)致局部刺激[2]。操作中發(fā)現(xiàn)物品已被污染或疑有污染,應(yīng)立即更換。

穿刺時(shí)囑患者放松,均勻呼吸,向患者說明穿刺針進(jìn)入胸腔后勿說話和咳嗽,如確需咳嗽時(shí)要舉手示意,以便穿刺針及時(shí)退出胸膜腔。穿刺過程中要密切觀察患者的神志、面色、呼吸、脈搏和血壓的變化,警惕胸膜反應(yīng)的發(fā)生。當(dāng)患者出現(xiàn)面色蒼白或異常出汗時(shí),應(yīng)及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告并立即停止操作。置管成功后,以透明敷貼貼于穿刺點(diǎn),妥善擺放引流管道,連接引流袋,防止氣體進(jìn)入胸腔造成氣胸。

3.3 術(shù)后護(hù)理

一般護(hù)理:中心靜脈導(dǎo)管胸腔內(nèi)置入后應(yīng)囑患者盡量臥床休息,并注意觀察患者的生命體征及胸部體征的變化,尤其要認(rèn)真聽取患者的主訴,以便及早發(fā)現(xiàn)各種并發(fā)癥;注意調(diào)控引流速度,預(yù)防減壓性肺水腫的發(fā)生;注意觀察并及時(shí)記錄引流液的量、色及性狀;在給引流袋放液時(shí),應(yīng)將引流管夾住,以防氣體進(jìn)入胸腔;若胸腔積液引流不暢或患者胸悶癥狀加重時(shí),應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生,給予必要的處理。本組在引流過程中有2例出現(xiàn)頭暈、心悸等情況,經(jīng)暫停引流及積極對癥處理后癥狀緩解。

疼痛護(hù)理:疼痛是一種主觀感覺,術(shù)后患者常感到疼痛,護(hù)士要教會(huì)患者分散疼痛感,如做腹式呼吸,可減少胸膜摩擦而減輕疼痛,聊天、看電視、聽音樂也可分散疼痛感。

防止引流管堵塞:結(jié)核性胸水常為淡黃色,一般引流通暢,不易堵管;惡性胸水常為血性,其中含有較多的絮狀物、凝血因子,易引起堵管,對此類患者引流時(shí)應(yīng)加強(qiáng)巡視,定時(shí)擠壓引流管,如發(fā)生導(dǎo)管堵塞,可用生理鹽水進(jìn)行沖洗,但沖洗力度要適宜,防止用力過猛引起胸膜損傷、導(dǎo)管破損或給患者帶來疼痛不適等[3]。

防止導(dǎo)管脫落:由于中心靜脈導(dǎo)管管徑小,質(zhì)地柔軟,易發(fā)生導(dǎo)管滑脫,所以置管后導(dǎo)管留置期間的護(hù)理措施和宣教非常重要,置管后應(yīng)囑咐患者不要?jiǎng)×一顒?dòng),下床時(shí)用別針將引流袋固定于衣服上,以防無意中牽扯引起導(dǎo)管滑脫。本組發(fā)生的導(dǎo)管脫落,是由于患者熟睡后局部瘙癢,無意中用手人為拔除所致。因此需加強(qiáng)固定或在穿刺點(diǎn)加以縫線固定;并加強(qiáng)巡視、觀察,嚴(yán)格交接班,每次交班時(shí)需仔細(xì)檢查引流管有無扭曲、受壓、折疊、脫落等,保持引流通暢有效。

預(yù)防感染:加強(qiáng)局部皮膚的護(hù)理,每天用碘伏消毒穿刺點(diǎn),并注意觀察穿刺處有無滲血、滲液,局部有無紅腫。每天更換敷貼及一次性引流袋,在更換過程中動(dòng)作要輕,防止引流管向外移動(dòng)引起脫落。指導(dǎo)患者擦身時(shí)保持置管周圍皮膚清潔干燥,不要弄濕穿刺點(diǎn)敷貼及肝素帽,以防滲水引起感染[4]。引流袋的位置要低于穿刺點(diǎn)7cm,避免逆行感染。

飲食護(hù)理:因隨胸水流失了大量的蛋白質(zhì)等營養(yǎng)物質(zhì),應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食,且少食多餐,以促進(jìn)康復(fù)。

功能鍛煉:指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽和呼吸運(yùn)動(dòng),以利于積液的排出,改善呼吸功能。

拔管處理:患者臨床癥狀改善,肺復(fù)張良好,胸腔積液引流量減至每天50～70mL,先夾閉引流管觀察1d,B超檢查證實(shí)無胸水后拔管[5]。

4 討論

中心靜脈導(dǎo)管引流胸腔積液具有以下優(yōu)點(diǎn):(1)操作簡單,創(chuàng)傷性小,安全性高,可避免患者反復(fù)多次穿刺、抽吸,減少醫(yī)療費(fèi)用,減輕了患者的痛苦和醫(yī)護(hù)人員的勞動(dòng)強(qiáng)度[6]。(2)導(dǎo)管柔軟富有彈性,組織相容性好,對局部刺激小,置管后患者無不適感,基本不影響睡眠、活動(dòng),患者易于接受。(3)引流徹底,使用方便,腔內(nèi)注藥方便,注入抗結(jié)核藥、化療藥物能與胸膜充分接觸,發(fā)揮最大的治療作用[7]。(4)在X線或B超下可看到引流的程度和導(dǎo)管的位置[8]?；谝陨蟽?yōu)點(diǎn),臨床上的應(yīng)用正日趨廣泛,但同時(shí)也存在易脫落、扭曲、堵管等缺點(diǎn),特別是癌癥胸水及膿性胸水且量較多時(shí),更易發(fā)生堵塞。本人通過對301例患者的觀察及護(hù)理,認(rèn)為在此過程中護(hù)理支持非常重要,它直接影響到治療效果,只有采取正確的護(hù)理方法并與醫(yī)療措施相配合,才能提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。

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