張會(huì)蘭

(陜西省安康市中醫(yī)醫(yī)院 陜西 安康 725000)

我院是一所集臨床、教學(xué)、科研為一體的地級(jí)市中醫(yī)醫(yī)院，所在城市經(jīng)濟(jì)比較落后，政府投入到醫(yī)院的資金十分有限，醫(yī)院發(fā)展舉步維艱，醫(yī)療設(shè)備和基礎(chǔ)設(shè)施少而落后，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足人民群眾日益增長(zhǎng)的醫(yī)療消費(fèi)需求。近幾年，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子堅(jiān)持以病人為中心，以提高醫(yī)療質(zhì)量為主題，抓住全民享有基本醫(yī)療保障制度的機(jī)遇，大膽探索，突破發(fā)展，克服種種困難，自籌和銀行貸款5000余萬(wàn)元，新建了25000m2住院大樓一棟，改善了患者住院條件，提高了診療水平。到2009年門診接診量23萬(wàn)余人次，收治住院病人1.4萬(wàn)余人次，為當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展做出了應(yīng)有貢獻(xiàn)。但是，由于我院門診醫(yī)療用房陳舊灰暗，面積嚴(yán)重不足，不能滿足患者日益增長(zhǎng)的醫(yī)療消費(fèi)需求。為更好的方便門診患者就醫(yī)，改善門診用房緊張，合理布局檢查診療科室，醫(yī)院再次向銀行貸款4000萬(wàn)元，自籌2500萬(wàn)元，正在改建一座總投資6500余萬(wàn)元的門診綜合樓一棟。目前，中國(guó)的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革已經(jīng)啟動(dòng)，本文通過(guò)我院近6年部分財(cái)務(wù)指標(biāo)，分析醫(yī)院負(fù)債經(jīng)營(yíng)的原因，旨在通過(guò)醫(yī)改，為探索地市級(jí)中小型中醫(yī)醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制提供參考。

1 醫(yī)院的醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格實(shí)行政府指導(dǎo)價(jià)，醫(yī)療耗費(fèi)及損失受市場(chǎng)價(jià)格調(diào)節(jié)，利潤(rùn)空間越來(lái)越小

目前，公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格嚴(yán)格按照國(guó)家物價(jià)部門制定的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，而國(guó)家物價(jià)部門制定醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，為了保證公益性的要求，片面強(qiáng)調(diào)群眾的承受能力，所制定的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格低于或偏離于醫(yī)院提供的價(jià)值。醫(yī)療服務(wù)的定價(jià)并不包含醫(yī)院擴(kuò)大規(guī)模、科研及承擔(dān)其他公共衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用[1]。另一方面，藥品定價(jià)，2006年4月以前包含藥品進(jìn)價(jià)和38%左右的藥品加成，2006年5月，國(guó)家發(fā)改委等8部委聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步整頓藥品醫(yī)療市場(chǎng)價(jià)格秩序意見的通知》，狠殺高藥品差價(jià)率，把原來(lái)全國(guó)執(zhí)行38%的藥品差價(jià)率，一下降到15%。新醫(yī)改方案規(guī)定逐步取消藥品加成的政策，即藥品售價(jià)與藥品進(jìn)價(jià)相等，這樣，藥品售價(jià)就只能彌補(bǔ)藥品進(jìn)價(jià)部分，而不能補(bǔ)償購(gòu)銷藥品的各項(xiàng)管理費(fèi)用和公立醫(yī)院其他方面的支出。醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中必須的物化勞動(dòng)和活勞動(dòng)消耗也均是市場(chǎng)價(jià)格，該院2004年百元醫(yī)療收入衛(wèi)生材料消耗8.7元，到2009年百元醫(yī)療收入衛(wèi)生材料消耗為13.6元，增長(zhǎng)4.9元，年平均增長(zhǎng)率9%，職工工資及社會(huì)保障支出2004年至2009年間年平均增長(zhǎng)速度為29.5%，但職工人均工資福利收入仍低于同行業(yè)綜合醫(yī)院和當(dāng)?shù)毓珓?wù)員水平，醫(yī)院的利潤(rùn)空間越來(lái)越小。

2 國(guó)家對(duì)公立醫(yī)院的投入嚴(yán)重不足，也沒(méi)有區(qū)分中醫(yī)醫(yī)院和綜合醫(yī)院

我國(guó)的新醫(yī)改方案關(guān)于國(guó)家對(duì)公立中醫(yī)院投入政策已逐漸明朗，但對(duì)在省級(jí)醫(yī)院和縣級(jí)醫(yī)院間起橋梁紐帶作用的地市級(jí)中醫(yī)院來(lái)說(shuō)仍望塵莫及。從80年代末，當(dāng)?shù)刎?cái)政對(duì)所有地市級(jí)醫(yī)院的補(bǔ)助方式為按每張床位每年補(bǔ)助1600～2000元，1997年至今每張床位每年補(bǔ)為2500元。從 2006年起我院編制床位600張，但財(cái)政核定補(bǔ)助床位只有450張。近幾年當(dāng)?shù)卣诂F(xiàn)有的財(cái)力范圍內(nèi)不斷加大對(duì)醫(yī)院的投入，但隨著物價(jià)的上漲，醫(yī)院的基本支出、人頭經(jīng)費(fèi)也快速增加，財(cái)政撥款占醫(yī)院總收入、基本支出、人頭經(jīng)費(fèi)比例仍未明顯提高。2004年，財(cái)政對(duì)我院撥款153萬(wàn)元，占醫(yī)院總收入5.14%，占醫(yī)院基本支出5.37%，占醫(yī)院人頭經(jīng)費(fèi)19.32%。2009年，財(cái)政對(duì)我院撥款551萬(wàn)元，占醫(yī)院總收入5.6%，占醫(yī)院基本支出6.15%，占醫(yī)院人頭經(jīng)費(fèi)19.09%。2004年至2009年間，醫(yī)院承擔(dān)的醫(yī)保虧損、醫(yī)療欠費(fèi)、離退人員費(fèi)用就達(dá)1285萬(wàn)元，占財(cái)政撥款69%，而財(cái)政對(duì)我院撥款僅1865萬(wàn)元，占醫(yī)院總收入5.56%，占醫(yī)院基本支出5.93%，占醫(yī)院人頭經(jīng)費(fèi)19.61%，財(cái)政撥款彌補(bǔ)醫(yī)院承擔(dān)的醫(yī)保虧損、醫(yī)療欠費(fèi)、離退人員費(fèi)用后已所剩無(wú)幾，其余94%的基本支出，房屋修購(gòu)、設(shè)備修購(gòu)所需資金全靠醫(yī)院開展醫(yī)療活動(dòng)合理取得收入或銀行貸款解決。

3 政策性的醫(yī)療保險(xiǎn)虧損醫(yī)院承擔(dān)比例過(guò)高

按照國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定，全國(guó)各地市制定了相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法，我院所在的城市社保經(jīng)辦中心制定的住院病人定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)為2007年以前每人次1750元，2008年至2009年4月為每人次2350元，2009年5月至今為每人次2700元。定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)不斷提高，但醫(yī)院承擔(dān)的超定額分擔(dān)比例仍在10%以上。2004年，我院共收住醫(yī)?；颊?041人次，收取醫(yī)保病人費(fèi)用588萬(wàn)元，其中統(tǒng)籌基金支付323萬(wàn)元，占醫(yī)?？傎M(fèi)用的54.9%，超定額結(jié)算醫(yī)院分擔(dān)93萬(wàn)元，占當(dāng)年醫(yī)保病人總費(fèi)用的15.8%。2009年，我院共收住醫(yī)?；颊?359人次，收取醫(yī)保病人費(fèi)用1674萬(wàn)元，，其中統(tǒng)籌基金支付1023萬(wàn)元，占醫(yī)?？傎M(fèi)用的61%，超定額結(jié)算醫(yī)院分擔(dān)163萬(wàn)元，占醫(yī)保總費(fèi)用的10%。2004～2009年，我院共收住醫(yī)?；颊?170人次，收取醫(yī)保病人費(fèi)用5733萬(wàn)元，，其中統(tǒng)籌基金支付3220萬(wàn)元，占醫(yī)?？傎M(fèi)用的56%，超定額結(jié)算醫(yī)院分擔(dān)630萬(wàn)元，占醫(yī)保總費(fèi)用的11%。2009年，全國(guó)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作已全面啟動(dòng)，隨著醫(yī)院收治醫(yī)保病人逐年增加，醫(yī)院承擔(dān)的醫(yī)保虧損也將不斷增加。

4 醫(yī)療欠費(fèi)讓醫(yī)院不堪重負(fù)

近幾年來(lái)，除少數(shù)自費(fèi)病人外，職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、農(nóng)村合作醫(yī)療病人、特殘病人花費(fèi)，這些應(yīng)由社會(huì)保障經(jīng)費(fèi)支付的部分全部由醫(yī)院先行墊付，收賬周期2～3個(gè)月，有時(shí)長(zhǎng)達(dá)4個(gè)月以上。有些病人花費(fèi)甚至無(wú)法收回，如無(wú)人照管又無(wú)法證明其為三無(wú)病人、遺棄嬰幼兒，交通事故受害人等病人的醫(yī)藥費(fèi)、伙食費(fèi)、護(hù)理人員費(fèi)用，重病、大病病人承擔(dān)不起逃費(fèi)部分，這些費(fèi)用的墊付，讓醫(yī)院不堪重負(fù)，苦不堪言。僅2006年至2009年間，醫(yī)院發(fā)生的無(wú)法追討的病人欠費(fèi)就高達(dá)100多萬(wàn)元。

5 醫(yī)院負(fù)擔(dān)的離退人員費(fèi)用越來(lái)越重

我國(guó)公立醫(yī)院都養(yǎng)著為數(shù)不少的離退休人員，政府對(duì)公立醫(yī)院離退休人員費(fèi)用只能補(bǔ)助一部分，從2004年至2009年6年，醫(yī)院共支付離退人員經(jīng)費(fèi)1369萬(wàn)元，占醫(yī)院業(yè)務(wù)支出6%左右，其中統(tǒng)籌基金支付814萬(wàn)元，占比59.5%，醫(yī)院支付555萬(wàn)元，占比40.5%，這部分支出醫(yī)院只能靠業(yè)務(wù)收入進(jìn)行補(bǔ)償，醫(yī)院承擔(dān)這部分本應(yīng)由國(guó)家負(fù)擔(dān)的離退休人員費(fèi)用，這給醫(yī)院經(jīng)營(yíng)和發(fā)展造成了巨大的壓力，影響了醫(yī)院的正常運(yùn)行。

6 中醫(yī)醫(yī)院發(fā)展過(guò)去欠賬太多，目前發(fā)展速度顯快

在我國(guó)中醫(yī)文化源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，受傳統(tǒng)中醫(yī)文化的影響，中醫(yī)醫(yī)院的發(fā)展靠的是望、聞、問(wèn)、切，檢查診療設(shè)備很少，但西醫(yī)醫(yī)療事業(yè)的快速發(fā)展突顯中醫(yī)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展非常緩慢，中醫(yī)醫(yī)院為了尋求生存與發(fā)展的空間，不斷滿足患者日益增長(zhǎng)的醫(yī)療消費(fèi)需求，緩解看病難，看病貴的矛盾，必須對(duì)現(xiàn)有的房屋、設(shè)備進(jìn)行日常維護(hù)，并籌集資金購(gòu)建新的房屋設(shè)備，改善醫(yī)療環(huán)境，增加醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，提高醫(yī)療技術(shù)水平。而醫(yī)院建造房屋，購(gòu)置設(shè)備所需資金主要依靠單位自籌，國(guó)家撥款較少，我院每年都要投入資金1000多萬(wàn)元用于房屋設(shè)備更新和維護(hù)，2004年至2009年間購(gòu)建、維修房屋設(shè)備等資本性支出共投入資金1億零541萬(wàn)元，平均占總收入31%，而國(guó)家撥款僅1450萬(wàn)元，平均占資本性支出12%。80%以上的資本性支出大多來(lái)源于銀行貸款，這嚴(yán)重影響了醫(yī)院正常經(jīng)營(yíng)及職工福利待遇。

[1]劉建,萬(wàn)許兵.我國(guó)公立醫(yī)院政府補(bǔ)償機(jī)制研究[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2009（9）:31～32.