孔繁明

遼寧省寬甸縣中心醫(yī)院婦產(chǎn)科（118200）

1 臨床資料

1.1 一般資料

1990年1月至2006年12月，16年間寬甸縣中心醫(yī)院分娩總數(shù)15000例，收集重型胎盤早剝資料共12例，本組孕產(chǎn)婦年齡21～44歲，初產(chǎn)婦4例，經(jīng)產(chǎn)婦8例，孕周24～42周，死亡1例，圍生兒死亡9例。

1.2 與發(fā)病有關(guān)的因素

妊娠高血壓綜合征6例，性交腹部受壓2例，外倒轉(zhuǎn)1例，重體力勞動(dòng)2例，原因不明1例。

1.3 臨床表現(xiàn)

妊娠中晚期腹痛或腰痛伴陰道流血9例，陰道有少量血性分泌物3例，產(chǎn)前出血量最多達(dá)2050mL，伴有惡心、嘔吐3例，有休克體征4例，腹壁板硬8例，子宮壓痛10例，胎心音消失8例，血性羊水5例。

1.4 輔助檢查

8例做過B超檢查，提示胎盤早剝3例，血常規(guī)：全部病例均有貧血，其中重度貧血4例，中度貧血8例。血小板計(jì)數(shù)：＜100×109/L 4例，（100～150）×109/L 3例，（150～200）×109/L 4例，＞200×109/L 1例。

1.5 手術(shù)及分娩情況

剖宮產(chǎn)8例，陰道產(chǎn)4例，術(shù)中或產(chǎn)后均證實(shí)有胎盤早剝的血塊壓迫，胎盤早剝占1/3以上，胎盤全部早剝1例，剖宮產(chǎn)時(shí)見子宮卒中8例，子宮卒中的程度似乎與血小板下降程度密切相關(guān)。血小板計(jì)數(shù)越低，子宮卒中越嚴(yán)重。

2 處理及結(jié)果

從出現(xiàn)癥狀至妊娠終止平均時(shí)間12.5h，最短5h，入院至終止妊娠平均3.2h，剖宮產(chǎn)病例全部直接宮肌注射縮宮素及麥角新堿，并熱敷及按摩子宮，經(jīng)處理子宮均有收縮。因顧慮子宮卒中并發(fā)凝血功能障礙，1例做了全子宮切除，1例做了次全子宮切除。經(jīng)陰道分娩病倒中1例入院1h多分娩，娩出胎盤同時(shí)排大量血塊，接著陰道大量流血不止，子宮呈軟癱狀態(tài)。經(jīng)用縮宮素及麥角新堿子宮無收縮，于入院3h多死亡。死胎8例，早產(chǎn)兒死亡1例，新生兒存活3例。發(fā)生產(chǎn)后出血10例，全部病倒均輸血，最多輸血2500mL，3例使用纖維蛋白原，11例產(chǎn)婦及3例新生兒痊愈出院。

3 討 論

胎盤早剝是妊娠中晚期的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，重型病倒易并發(fā)DIC與凝血功能障礙，產(chǎn)后出血，腎功能衰竭，若處理不及時(shí)，可危及母兒生命，圍生兒病死率高達(dá)19%～87%[1]。從本文資料作者的體會(huì)是：

3.1 診斷

根據(jù)臨床癥狀與體征，診斷多無困難，本組檢查均有重度及不同程度的血小板減少，在不典型的病倒中，以血小板計(jì)數(shù)及動(dòng)態(tài)觀察較有意義，做為縣級(jí)醫(yī)院，沒有成套的DIC項(xiàng)目檢查，血小板計(jì)數(shù)是胎盤早剝、子宮卒中嚴(yán)重程度的一個(gè)可信指標(biāo)，當(dāng)血小板計(jì)數(shù)＜150×109/L時(shí)，尤其＜100×109/L時(shí)，應(yīng)引起足夠的重視。高度警惕重型胎盤早剝的存在。作為輔助項(xiàng)目的B超檢查，陽(yáng)性率并不高，故我們必須從臨床體征考慮，不可因B超而盲目除外胎盤早剝的可能性[2]。

3.2 處理

重型胎盤早剝一旦確診，均應(yīng)盡快終止妊娠。本組病例較重，子宮卒中較多，與發(fā)病至終止妊娠時(shí)間較長(zhǎng)不無關(guān)系。

3.2.1 剖宮產(chǎn)

重型胎盤早剝，不論胎兒存活與否均應(yīng)盡快在備血、備纖維蛋白原情況下行剖宮產(chǎn)，只要術(shù)中出血較多，血凝塊較少而輕。均應(yīng)使用纖維蛋白原。剖宮產(chǎn)一旦發(fā)現(xiàn)子宮卒中，除了能直接宮肌注射縮宮素、麥角新堿外，還應(yīng)局部熱敷，按摩子宮。有些病倒幾乎整個(gè)子宮均呈紫銅色，且出血嚴(yán)重。經(jīng)局部處理，輸注纖維蛋白原及新鮮血，均成功的保留子宮，一旦發(fā)生子宮軟癱，經(jīng)處理無好轉(zhuǎn)可立即子宮切除。

3.2.2 陰道分娩

估計(jì)在短時(shí)間內(nèi)能從陰道分娩，破膜后等待陰道分娩，但必須強(qiáng)調(diào)做好手術(shù)的準(zhǔn)備，備好足夠的新鮮血纖維蛋白原。

3.3 預(yù)防

加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，積極治療妊高征，晚期妊娠避免性生活及重體力勞動(dòng)，禁止粗暴的外倒轉(zhuǎn)，一旦發(fā)現(xiàn)重型胎盤早剝，及時(shí)終止妊娠。

[1]Karegard M. Incidlence and recurrence rate of a bruptio placentae in sneden[J]. Obstet Gynecol,1986,67(4):523-528.

[2]張振鈞.正常位置胎盤早剝剝離的診斷與處置[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,1992,8(3):125.