楊 淑

云南省蒙自縣紅河州第一人民醫(yī)院內(nèi)一科（661100）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是內(nèi)科常見(jiàn)病、多發(fā)病，及早進(jìn)行溶栓再灌注治療，對(duì)預(yù)后具有重要意義。包括溶栓和急診冠狀動(dòng)脈介入（PCI）或冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)的再灌注治療，能使急性閉塞的冠狀動(dòng)脈再通，恢復(fù)心肌灌注，挽救缺血心肌，縮小梗死面積，從而能改善血流動(dòng)力學(xué)，保護(hù)心功能和降低泵衰竭發(fā)生率和住院率。因此已經(jīng)成為治療AMI的急救措施，而且愈早愈好?，F(xiàn)回顧紅河州第一人民醫(yī)院內(nèi)一科2004年3月至2008年3月收入院的58例AMI患者的臨床資料，均應(yīng)用尿激酶靜脈溶栓，證明尿激酶溶栓效果可靠，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

58例AMI患者，均具有典型臨床表現(xiàn)，特征性的心電圖及實(shí)驗(yàn)室檢查。出現(xiàn)持續(xù)性胸痛的時(shí)間最短1h，發(fā)病時(shí)間≤6h，含服硝酸甘油癥狀不緩解，相鄰兩個(gè)或更多導(dǎo)聯(lián)ST段抬高在肢導(dǎo)＞0.1mV，胸導(dǎo)＞0.2mV。其中男32例，女26例，年齡為37～70歲，平均年齡53歲。其中40歲以下3例，40～49歲17例，50～59歲33例，60及60歲以上5例。梗死部位：前壁37例，占63.8%；下壁21例，占36.2%。所選病例無(wú)溶栓禁忌證。

1.2 方法

常規(guī)治療基礎(chǔ)上，給予阿司匹林及氯比格雷抗血小板治療，低分子肝素抗凝治療，尿激酶150萬(wàn)單位溶于100mL生理鹽水內(nèi)靜脈滴注。溶栓前后3h內(nèi)每半小時(shí)描記一次心電圖，觀察ST-T變化，以獲得冠狀動(dòng)脈再通、心肌再灌注的有效證據(jù)。以后定期觀察心電圖動(dòng)態(tài)演變。導(dǎo)聯(lián)電極位置嚴(yán)格固定，于發(fā)病后8、12、16、20、24和48h檢查CK、CK-MB、TNI，以觀察峰值提前情況。溶栓后12h開(kāi)始應(yīng)用低分子肝素鈣5000單位q12h，持續(xù)7d，監(jiān)測(cè)APTT。

2 結(jié) 果

2.1 冠狀動(dòng)脈再通判斷標(biāo)準(zhǔn)：

①自溶栓開(kāi)始2h內(nèi)胸痛較溶栓前迅速緩解＞70%或完全緩解；②自溶栓開(kāi)始2h內(nèi)抬高的ST段迅速回降＞50%；③血清CK-MB峰值前移至距發(fā)病14h內(nèi)；④自溶栓開(kāi)始2h內(nèi)發(fā)生再灌注心律失常。以上4項(xiàng)中具備兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上者判定為血管再通，但僅有①和④兩項(xiàng)不能判定為再通。臨床判斷再通的標(biāo)準(zhǔn)簡(jiǎn)單易行，并與冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果有很好的相%關(guān)性。

2.2 結(jié)果

58例患者46例判斷為血管再通，占再灌注率的79.3%。其中ST段迅速回降＞50%的有35例，胸痛2h內(nèi)較溶栓前迅速緩解＞70%的27例，完全緩解的15例，血清CK-MB峰值前移至發(fā)病14h內(nèi)的28例，溶栓后2h內(nèi)出現(xiàn)短暫再灌注心律失常12例。

2.3 不良反應(yīng)

3例發(fā)生穿刺部位淤斑，1例患者因過(guò)敏性休克搶救無(wú)效死亡。

3 討 論

溶栓治療是20世紀(jì)70年代用于AMI治療的早期再灌注方法，問(wèn)世以來(lái)，已使AMI病死率明顯降低。AMI發(fā)病8h以?xún)?nèi)，90%以上均見(jiàn)到血栓，其中幾乎全部是紅色血栓或混合血栓，偶有白色血栓的報(bào)道。溶栓藥物通過(guò)去除Ary-Val肽段，使纖溶酶原激活為纖溶酶，從而發(fā)揮作用。纖溶酶是一種非特異的血漿蛋白，可以降解血漿因子Ⅴ、Ⅷ，從而溶解纖維塊。尿激酶為我國(guó)應(yīng)用最廣泛的溶栓劑，直接激活纖溶酶原為纖溶酶，半衰期14～20min，但是降解纖維蛋白原和凝血因子的作用可以持續(xù)到12～24h。UK無(wú)抗原性，無(wú)至熱源性，嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)較少。上述病例分析，使用尿激酶溶栓治療AMI，冠狀動(dòng)脈再通率為75%左右，可早期重建血供而達(dá)到縮小梗死范圍的目的。梗死時(shí)間越長(zhǎng)，纖維蛋白的膠聯(lián)凝塊越難被溶栓劑溶解[1]。通過(guò)總結(jié)本組資料，我們的體會(huì)是：AMI作為一病死率較高的疾病，搶救必須爭(zhēng)分奪秒。堅(jiān)持就地就近的搶救原則，診斷成立并排除溶栓禁忌證后，越早溶栓效果越好。

總之，對(duì)AMI患者使用尿激酶溶栓簡(jiǎn)便易行，能夠減少AMI嚴(yán)重并發(fā)癥，改善預(yù)后，挽救患者生命，降低病死率，對(duì)限于條件不能行急診PCI及冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)的醫(yī)院，更應(yīng)積極推廣應(yīng)用。

[1] 楊躍進(jìn),華偉.阜外心血管內(nèi)科手冊(cè)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:131-134.