王宋浩 張慶武 魏永新

近年來(lái)，由于廣譜抗生素、激素和免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用，霉菌性鼻竇炎的發(fā)病率逐年增加，歸納、總結(jié)霉菌性鼻竇炎的CT特征在診斷和治療霉菌性鼻竇炎中具有十分重要的臨床意義，筆者收集了1999年1月至2008年12月間經(jīng)病理證實(shí)的l3例患者CT資料進(jìn)行回顧性分析，探討其影像學(xué)特征，以提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本組13例中男8例，女5例，年齡19～73歲，平均52歲。發(fā)病時(shí)間3個(gè)月～4年。主要臨床癥狀為鼻塞、流涕、涕中帶血、頭痛和面頰部麻木脹痛。鼻腔檢查：鼻甲黏膜表面充血、水腫、糜爛，鼻道內(nèi)可見(jiàn)膿性分泌物及臭豆腐氣味，部分患者鼻腔內(nèi)見(jiàn)灰黑色干酪樣物質(zhì)。部分病例經(jīng)上頜竇穿刺沖洗，沖洗出膿性分泌物及少量灰褐色干酪狀物、豆渣樣物，送細(xì)菌培養(yǎng)出曲霉菌，病理未見(jiàn)腫瘤細(xì)胞，部分經(jīng)手術(shù)證實(shí)，病理抽檢找到霉菌絲或孢子。

1.2 檢查方法

采用日本島津5000-TX型CT機(jī)行軸位掃描，必要時(shí)加冠狀位掃描，層厚及層距均為5mm，掃描范圍軸位由上頜竇下壁至眶上壁，冠狀面由額竇前壁掃描至蝶竇后壁。常規(guī)骨窗及軟組織窗攝片。

2 結(jié) 果

綜合分析13例霉菌性鼻竇炎患者CT表現(xiàn)，其具體表現(xiàn)如下：

2.1 發(fā)病部位

13例均發(fā)生于上頜竇，其中11例為單側(cè)，2例為雙側(cè)發(fā)病。其中6例累及篩竇，7例同時(shí)累及同側(cè)鼻腔，其他病例鼻竇、鼻腔均無(wú)黏膜增厚等異常。

2.2 CT表現(xiàn)

①病變鼻竇的密度：竇腔消失10例，竇腔內(nèi)可見(jiàn)異常軟組織樣陰影、密度不均勻增高，病灶大部分密度高于周?chē)浗M織，CT值54～87Hu，黏膜不規(guī)則增厚4例。②鈣化：病變中央或近鼻竇開(kāi)口處可見(jiàn)形態(tài)不同的高密度鈣化影，CT值為154～297Hu，鈣化影呈線(xiàn)團(tuán)狀、斑點(diǎn)狀或云絮狀。③竇壁骨質(zhì)改變：竇壁呈不同程度反應(yīng)性增生硬化7例，其中3例骨質(zhì)增生硬化較明顯；3例上頜竇內(nèi)壁骨壁破壞，CT表現(xiàn)為局限性骨質(zhì)缺損、消失，斷端邊緣銳利，無(wú)蟲(chóng)蝕狀改變及殘存骨片，其他未受累鼻竇影像學(xué)表現(xiàn)正常。④竇腔形態(tài)：主要為上頜竇形態(tài)改變，8例受累的上頜竇竇口擴(kuò)大，6例上頜竇竇腔輕度擴(kuò)大，3例由于竇壁骨質(zhì)增生明顯而略有縮小，4例竇腔形態(tài)正常。⑤病變周?chē)捌渌歉]情況：同側(cè)中鼻道可見(jiàn)小結(jié)節(jié)狀息肉樣影3例，與臨床檢查所見(jiàn)相符，鼻中隔偏曲5例，病變通過(guò)破壞的上頜竇內(nèi)側(cè)壁突向鼻腔5倒導(dǎo)致鼻腔內(nèi)側(cè)部或整個(gè)鼻腔密度增高。

3 討 論

3.1 病因及病理生理變化

霉菌廣泛存在于空氣、土壤和霉變物中，霉菌在自然界大量存在，其孢子常混雜在塵土和空氣中并被吸入呼吸道，當(dāng)各種原因?qū)е卤堑酪鞑粫硶r(shí)，使寄生于鼻竇內(nèi)的霉菌得以生長(zhǎng)繁殖形成菌絲團(tuán)塊，長(zhǎng)期使用抗生索、皮質(zhì)激素或機(jī)體免疫力下降時(shí)，又會(huì)加重鼻竇的感染[1]。在某些情況下霉菌可在鼻腔繁殖而致病，如過(guò)多應(yīng)用激素、免疫抑制劑或接受放射治療等；糖尿病等消耗性疾病；長(zhǎng)期使用抗生素，破壞霉菌與細(xì)菌之間的生態(tài)平衡；局部炎癥或伴有炎性分泌物存留[2-4]。本組4例有結(jié)核病史，曾應(yīng)用抗結(jié)核藥；另2例為類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者，長(zhǎng)期大量應(yīng)用激素治療，還有3例為糖尿病患者。以上9例均因不同程度的機(jī)體免功能力和抵抗力的下降而發(fā)病。另外4例無(wú)明顯誘因，可能與變態(tài)反應(yīng)有關(guān)[3]，從病理生理學(xué)方面看，霉菌感染造成局部黏膜組織血管內(nèi)炎癥，霉菌血栓形成，黏膜肉芽腫形成，黏膜潰瘍性壞死，甚至骨組織壞死。存在于鼻竇竇腔內(nèi)的黏膜外病變，主要是在上頜竇，其成分為霉菌菌絲及鈣磷沉著。機(jī)體對(duì)霉菌反應(yīng)也完全不同于一般的慢性細(xì)菌性鼻竇炎，感染周?chē)慕M織中很難見(jiàn)到如嗜酸性細(xì)胞的大量聚集、充血、水腫，甚至大量的息肉形成等劇烈的黏膜炎性反應(yīng)[5]，因而出現(xiàn)較為特殊的臨床和影像學(xué)表現(xiàn)。臨床上根據(jù)起病急緩和有無(wú)骨質(zhì)破壞及向周?chē)Y(jié)構(gòu)侵犯等特征可分為侵襲性和非侵襲性?xún)煞N，以后者多見(jiàn)；非侵襲性病變可涉及到鼻腔和鼻旁竇，以上頜竇最多見(jiàn)，蝶竇次之，也可累及其他鼻竇。病變多為單側(cè)性，對(duì)側(cè)鼻竇大多正常。

3.2 霉菌性鼻竇炎的CT診斷

霉菌性鼻竇炎CT掃描一般有以下主要特征：①單側(cè)發(fā)病，以上頜竇受累為主，同時(shí)可累及相鄰鼻竇和（或）鼻腔；②鼻竇內(nèi)填充型或腫塊型軟組織陰影；③竇腔內(nèi)軟組織密度不均，呈破棉絮樣改變，有線(xiàn)團(tuán)狀、斑點(diǎn)狀或云絮狀鈣化灶；④侵襲型病變伴有骨質(zhì)吸收變薄、破壞，但無(wú)蟲(chóng)蝕樣改變，非侵襲型病變伴有骨質(zhì)增生硬化[6]。其中竇腔密度不均勻增高及病灶內(nèi)出現(xiàn)線(xiàn)團(tuán)狀、斑點(diǎn)狀或云絮狀鈣化灶是霉菌性鼻竇炎CT診斷中最為重要的征象，是霉菌性鼻竇炎特征性CT表現(xiàn)。霉菌性鼻竇炎的另外一個(gè)重要的征象是局部骨質(zhì)吸收、破壞，且大多數(shù)見(jiàn)于上頜竇內(nèi)側(cè)壁。本組6例病變完全或大部分位于上頜竇內(nèi)，均有上述比較典型的表現(xiàn)，診斷與病理相符合，而其中2例因只看到了上頜竇內(nèi)密度增高、腫塊及骨質(zhì)破壞，沒(méi)有注意病變的密度、其內(nèi)的鈣化灶及竇壁破壞的具體部位，而被誤診為上頜竇惡性腫瘤。實(shí)際上霉菌性鼻竇炎的腫塊為霉菌球且體積較小，竇壁的骨質(zhì)破壞也并非只有腫瘤才有，霉菌性鼻竇炎也可以引起骨質(zhì)破壞，一般發(fā)生在上頜竇的內(nèi)側(cè)壁。而惡性腫瘤軟組織腫塊較大且伴有竇腔擴(kuò)大，其內(nèi)很少有鈣化，骨質(zhì)破壞明顯且廣泛，早期易出現(xiàn)竇腔外侵犯征象，如周?chē)窘Y(jié)構(gòu)消失。l例誤診為鼻腔及上頜竇內(nèi)乳頭狀瘤，主要原因是一側(cè)鼻腔及同側(cè)上頜竇內(nèi)有軟組織腫塊較大伴骨質(zhì)破壞，實(shí)際上病變主體部分仍位于上頜竇內(nèi)，而乳突頭瘤一般為鼻腔內(nèi)腫瘤侵入鼻竇內(nèi)。2例誤診為普通細(xì)菌性炎癥，也是因?yàn)闆](méi)有注意病變密度及其內(nèi)細(xì)小鈣化灶，實(shí)際上普通細(xì)菌性炎癥病變密度相對(duì)較低，CT值30～40Hu。

3.2 霉菌性鼻竇炎的CT鑒別診斷

根據(jù)以上CT特征性表現(xiàn)診斷霉菌性鼻竇炎并不難，但其臨床癥狀及CT表現(xiàn)不典型時(shí)也常易誤診，應(yīng)注意進(jìn)行鑒別。①細(xì)菌性鼻竇炎：細(xì)菌性鼻竇炎多為雙側(cè)，竇腔內(nèi)黏膜增厚較光滑，可見(jiàn)氣液平面，若病灶充滿(mǎn)竇腔其密度一般均勻，CT值較低，常在30～40Hu，病灶內(nèi)無(wú)鈣化影，竇壁改變多為增生硬化，竇壁改變也可表現(xiàn)為化膿性骨髓炎骨改變，單側(cè)發(fā)病?？烧业街斜堑雷儺?、竇口阻塞等誘因。而霉菌性鼻竇炎多為單側(cè)發(fā)病，受累竇腔密度增高，內(nèi)可見(jiàn)線(xiàn)團(tuán)狀、斑點(diǎn)狀或云絮狀鈣化影，無(wú)氣液平面，竇壁可見(jiàn)吸收破壞。其中高密度鈣化為真菌性鼻竇炎的特點(diǎn)，也是與細(xì)菌性鼻竇炎鑒別的要點(diǎn)[7]。②惡性腫瘤：上頜竇惡性腫瘤早期較局限，腫瘤軟組織腫塊密度均勻一致，CT值稍低于霉菌性腫塊，少有鈣化影，腫瘤性骨改變?yōu)槿谘?、蟲(chóng)蝕狀或大片狀骨破壞，腫瘤呈浸潤(rùn)性腫塊，常向外侵及鄰近組織，與周?chē)Y(jié)構(gòu)界限不清，常有占位效應(yīng)。腫瘤組織呈偏高之中等密度，注射對(duì)比劑后有強(qiáng)化。霉菌性上頜竇炎軟組織影較局限，竇腔無(wú)明顯擴(kuò)大，竇周脂肪間隙清晰，骨質(zhì)破壞吸收以?xún)?nèi)側(cè)壁為主，少有向外侵及。鑒別困難時(shí)需與鼻腔鏡結(jié)合，依靠病理或真菌培養(yǎng)明確診斷。③內(nèi)翻性乳頭狀瘤：內(nèi)翻性乳頭狀瘤可呈典型乳頭狀軟組織影伴小氣泡樣空氣間隙，強(qiáng)化明顯。二者不難鑒別。

總之，霉菌性鼻竇炎的具有比較特征性的CT表現(xiàn)，CT能清楚顯示鼻竇內(nèi)軟組織的形態(tài)、特點(diǎn)及竇壁骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，能夠清楚了解周?chē)浗M織結(jié)構(gòu)的變化，為臨床的診治提供重要依據(jù)，在霉菌性鼻竇炎的診斷和鑒別診斷中具有重要的臨床意義。

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