仇 煜

無創(chuàng)機(jī)械通氣是指通過鼻、面罩、接口器等相對(duì)無創(chuàng)方式與呼吸機(jī)連接或無需建立人工氣道的通氣方式統(tǒng)稱為無創(chuàng)通氣。廣義的無創(chuàng)通氣應(yīng)當(dāng)包括體外負(fù)壓通氣、胸壁震蕩通氣、體外隔肌起搏等，但通常目前所稱無創(chuàng)通氣僅指通過鼻、面罩等方式與患者相聯(lián)的無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣（noninvasive positive pressure ventilation，NIPPV）[1]。由于有創(chuàng)通氣方法有創(chuàng)傷性、并發(fā)癥多，最突出的問題是帶有氣管內(nèi)導(dǎo)管，易于引起下呼吸道感染和呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP），上機(jī)時(shí)間超過3d，可顯著增加VAP發(fā)生的危險(xiǎn)性，容易造成病情反復(fù)，上機(jī)時(shí)間延長和撤機(jī)困難，甚至治療失敗[2]。另一方面，人工氣道因管徑細(xì)、阻力高，可增加呼吸功，引發(fā)呼吸肌疲勞及延遲拔管，尤其對(duì)慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary diseases，COPD）呼吸衰竭患者，拔管難度大，且呼吸機(jī)療程的延長、住院時(shí)間延長，給社會(huì)生產(chǎn)及經(jīng)濟(jì)帶來巨大損失。所以，隨著患者對(duì)生命質(zhì)量要求的提高，無創(chuàng)通氣方式在我國臨床應(yīng)用會(huì)逐漸增多，成為治療相關(guān)呼吸疾病的一個(gè)重要途徑，本文就對(duì)無創(chuàng)機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用研究進(jìn)行總結(jié)探討。

1 無創(chuàng)通氣類型

無創(chuàng)通氣的類型：無創(chuàng)通氣有多種方式：①體外負(fù)壓通氣（鐵肺），目前已很少應(yīng)用；②高頻振蕩通氣、主要用于經(jīng)口手術(shù)的麻醉后輔助通氣。③液體通氣，即行無創(chuàng)通氣時(shí)，給氣管內(nèi)滴注潘氟隆等藥物，主要用于肺泡表面活性物質(zhì)缺乏引起的呼吸窘迫，如嬰兒呼吸窘迫綜合證等。④膈肌起搏，對(duì)因神經(jīng)肌肉疾患引起的通氣障礙有一定的治療作用，但目前仍處于實(shí)驗(yàn)探討階段。⑤經(jīng)口鼻氣道正壓通氣，是臨床上最常用，發(fā)展最迅速的一種無創(chuàng)輔助通氣方式[3]。

2 無創(chuàng)機(jī)械通氣的歷史

1838年蘇格蘭內(nèi)科醫(yī)師John D，發(fā)明了最早的無創(chuàng)通氣稱為“身體”通氣（bodyventilation），外型似坦克狀，患者坐于其中，頭部伸出，頸部密封，該裝置通過產(chǎn)生負(fù)壓，作用于患者全身，實(shí)現(xiàn)吸氣。1928年波士頓的一名工程師Phihp D.發(fā)明第一臺(tái)電動(dòng)呼吸機(jī)稱作“鐵肺”。該裝置外型笨重，重量達(dá)1噸以上。此后又發(fā)明了更輕便、低噪音的“鐵肺”，并于20世紀(jì)30至60年代廣泛應(yīng)用于脊髓灰質(zhì)炎所致的呼吸肌麻痹的患者。此后“胸甲”式呼吸機(jī)、呼吸“夾克”式，“搖擺床”、“充氣帶”等相繼問世，在50年代“搖擺床”廣泛用于“鐵肺”的撤離，幫助患者渡過撤機(jī)后的時(shí)間，“搖擺床”還應(yīng)用于脊髓灰質(zhì)炎患者的長期呼吸支持，最長可達(dá)10年。但以上各種“身體”通氣機(jī)由于其體積大、笨重，患者體位受限以及帶機(jī)時(shí)間長等缺點(diǎn)，于80年代中期被淘汰。1947年，Woollam首先提出了間歇正壓通氣（invasive positive pressure ventilation，IPPV）的概念，但由于通氣機(jī)與患者之間采用“口含管”相連，.患者不能很好耐受，且療效無明顯優(yōu)越性，故該方式未得到廣泛應(yīng)用。直至20世紀(jì)80年代出現(xiàn)了轉(zhuǎn)折點(diǎn)，1984年法國人Rideau提出了經(jīng)鼻罩正壓通氣方式治療肌營養(yǎng)不良，胸廓畸形造成的慢性呼吸衰竭；1989年Med而等報(bào)道了經(jīng)面罩無創(chuàng)正壓通氣治療急性呼吸衰竭后，在全世界引起了極大的關(guān)注[4]。近20多年來，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，無創(chuàng)人工通氣得到了更多的重視和應(yīng)用，無論從應(yīng)用指征，應(yīng)用方法學(xué)，還是作用機(jī)制等方面，對(duì)無創(chuàng)性機(jī)械通氣都有了深入的研究。在臨床實(shí)踐中很多國內(nèi)外學(xué)者發(fā)現(xiàn)無創(chuàng)性機(jī)械通氣通過NIPPV，可以部分替代有創(chuàng)通氣，從而減少氣管插管或氣管切開以及相應(yīng)的并發(fā)癥，減少對(duì)呼吸機(jī)的依賴，減輕患者的痛苦和醫(yī)療費(fèi)用。

3 無創(chuàng)通氣的優(yōu)缺點(diǎn)

無創(chuàng)性機(jī)械通氣的優(yōu)點(diǎn)在于無人工氣道及其相關(guān)合并癥，VAP及其他臟器的嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率低；保留正常的吞咽、進(jìn)食、咳嗽、說話功能；保留上氣道的生理溫化、濕化和免疫功能；不需鎮(zhèn)靜劑；患者從生理和心理上均較易接受撤機(jī)；可以間斷、長期或家庭使用。NPVP應(yīng)用方便、靈活，可以間歇使用，患者痛苦小，并發(fā)癥少，往往更容易接受。無創(chuàng)通氣的缺點(diǎn)與經(jīng)人工氣道的有創(chuàng)性機(jī)械通氣相比，其主要缺陷為不能有效引流痰液和通氣效果不穩(wěn)定。此外，無創(chuàng)通氣的不良反應(yīng)尚有鼻口罩/鼻罩不適、面部皮膚壓紅、眼損傷、鼻口罩/鼻罩漏氣和胃腸脹氣等。

4 無創(chuàng)機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用

4.1 急性發(fā)作慢性阻塞性肺疾?。ˋECOPD）的應(yīng)用

COPD加重的主要癥狀是氣促加重，常伴有喘息、胸悶、咳嗽加劇、痰量增加、痰液顏色和（或）豁度改變以及發(fā)熱等，此外亦可出現(xiàn)全身不適、失眠、嗜睡、疲乏抑郁和精神紊亂等癥狀。當(dāng)患者出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)耐力下降、發(fā)熱和（或）胸部影像異常時(shí)可能為COPD加重的征兆。氣促加重，咳嗽痰量增多及出現(xiàn)膿性痰常提示細(xì)菌感染。對(duì)于嚴(yán)重 COPD患者，神志變化是病情惡化和危重的指標(biāo)，一旦出現(xiàn)需及時(shí)送醫(yī)院救治[5]。NIPPV在治療AECOPD急性呼吸衰竭方面積累的經(jīng)驗(yàn)最多，在治療中最具成功經(jīng)驗(yàn)。COPD全球防治倡議（GOLD）中提出了AECOPD應(yīng)用NIPPV的參考指征為：①中重度氣促伴有輔助呼吸肌動(dòng)用或反常呼吸。②中重度酸中毒pH7.30～7.35和中重度高碳酸血癥PaCO2：45～60mmHg。③呼吸頻率全25/min。對(duì)COPD急性加劇導(dǎo)致的急性呼衰，NIPPV對(duì)部分患者具有顯著的優(yōu)越性，但是正確地選擇患者及治療時(shí)間窗卻顯得尤為重要。否則會(huì)出現(xiàn)病情加重，延誤病情的最佳治療時(shí)機(jī)

4.2 穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾?。–OPD）

目前尚沒有關(guān)于COPD穩(wěn)定期的明確定義，穩(wěn)定只是相對(duì)于急性加重期而言，有的文獻(xiàn)將其定在癥狀無急性發(fā)作維持3個(gè)月。對(duì)于COPD穩(wěn)定期患者行NIPPV治療Meecham jones在試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)NIPPV組對(duì)白天的PaO2和PaCO2、總睡眠時(shí)間和睡眠有效率和夜間的PaCO2有著顯著的改善，同時(shí)生活質(zhì)量改善。結(jié)論是NIPPV是高碳酸血癥COPD患者穩(wěn)定期的一個(gè)有益的輔助治療措施[6]。

4.3 危重支氣管哮喘

哮喘患者主要存在呼吸道勃膜的充血水腫和平滑肌痙攣，肺組織的基礎(chǔ)順應(yīng)性不變，其功能殘氣至高位拐點(diǎn)的容積常縮小至300～400mL以下，雖較COPD比較存在著更高的PEEPi，用PEEP可以對(duì)抗氣道陷閉，但對(duì)其影響很小，往往不能使氣道明顯擴(kuò)張，反而使肺泡壓力增高，造成氣壓傷。在治療上哮喘患者除了PEEP應(yīng)該嚴(yán)格控制，一般不超3～5cmH2O外，還應(yīng)該減慢呼吸頻率，延長呼氣，降低潮氣。Soroksky等[7]在2003年的一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)中，研究BIPAP在治療急性哮喘發(fā)作中的應(yīng)用價(jià)值，密切監(jiān)測生命體征、肺功能變化及對(duì)住院率等影響。研究發(fā)現(xiàn)，BIPAP通氣結(jié)合常規(guī)治療組與僅用常規(guī)治療組對(duì)比，BIPAP通氣治療前后FEVI值顯著增高，較之對(duì)照組差異有顯著性。

4.4 急性心源性肺水腫（ACPE）

急性心源性肺水腫是臨床常見的急危重癥，具有較高的病死率。大多數(shù)患者可以通過常規(guī)藥物干預(yù)來改善心功能、減輕左心負(fù)荷、糾正低氧血癥、緩解心力衰竭癥狀，而部分嚴(yán)重的持續(xù)低氧血癥或進(jìn)行性加重的呼吸困難患者需要借助通氣機(jī)行正壓通氣治療。目前NIPPV對(duì)于心力衰竭的治療效果已經(jīng)得到肯定：可以降低氣管插管率、改善心功能、緩解臨床癥狀。NMV改善心源性肺水腫的機(jī)制有[8]：①正壓通氣造成胸內(nèi)正壓，使靜脈回心血量減少，心臟前負(fù)荷降低，從而緩解肺淤血。②左心室后負(fù)荷下降：確切地說左心室后負(fù)荷不是動(dòng)脈壓，而是左心室跨壁壓，跨壁壓二自室內(nèi)壓一胸腔內(nèi)壓，因此，與藥物治療有很大不同，機(jī)械通氣可在不降低動(dòng)脈血壓的情況下減少左室后負(fù)荷，有利于左心功能改善。③前后負(fù)荷的降低必然伴隨心肌張力的下降，使冠狀動(dòng)脈供血改善。④機(jī)械通氣可減少呼吸肌作功，降低耗氧量。⑤PEEP可擴(kuò)張陷閉肺泡，增加功能殘氣量和肺組織順應(yīng)性；增加肺泡內(nèi)壓和肺間質(zhì)靜水壓，有利于肺泡和間質(zhì)液回流入血管腔，改善肺泡和肺間質(zhì)水腫，從而改善氣體交換，提高PaO2。

4.5 慢性心力衰竭（CHF）

CHF是各種心臟病的終末階段，并己成為嚴(yán)重影響公眾健康的心血管疾病。近10年來，無創(chuàng)正壓通氣作為CHF的輔助治療方法開始應(yīng)用于臨床，并逐漸受到重視[9]。CHF時(shí)，左房壓升高，肺靜脈回流障礙，肺缺血，病情進(jìn)一步加重會(huì)發(fā)生肺水腫。同樣的原理，NIPPV除了可以降低心臟的前后負(fù)荷外，還可以通過降低心臟去甲腎上腺素的釋放，考慮是由于CPAP使心室充盈壓降低，心臟跨壁壓降低，導(dǎo)致容量感受器的傳入刺激減小，使交感神經(jīng)釋放激素減少。NIPPV對(duì)于多種原因?qū)е碌腃HF，藥物治療效果不佳時(shí)，加用鼻、口鼻面罩通氣可快速改善氣體交換，直接改善心功，提高運(yùn)動(dòng)耐力，改善生活質(zhì)量[10]。

[1]杜春華,成煒.無創(chuàng)正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭療效觀察[J].中國綜合臨床,2003,19(11):1008-1009.

[2]Kollef MH. Avoidance of tracheal intubation as a strategy to prevent ventilator-assoeiated pneumonia[J].Intensive Care Med,2004,25(4):553-555.

[3]俞森洋.無創(chuàng)正壓通氣在治療急性呼吸衰竭中的研究狀況和評(píng)價(jià)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2003,26(2):113-114.

[4]Ambrosino N. Noninvasive mechanical ventilation in acute respiratory failure[J]. Eur Res Pir J,2006,9(4):795-807.

[5]陳杰,邱東華,陶德瑩,等.慢性阻塞性肺疾病急性呼吸衰竭患者從有創(chuàng)過渡到無創(chuàng)機(jī)械通氣的時(shí)機(jī)探討[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2001,24(2):99-100.

[6]王辰,商鳴宇,黃克武,等.有創(chuàng)與無創(chuàng)序貫性機(jī)械通氣治療慢性阻塞性肺疾病所致嚴(yán)重呼吸衰竭的研究[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2000,23(4):212-216.

[7]Soroksky A,Stav D,Shpirer I. A pilot prospective, randomized,placebocontrolled trial of bilevel positive airway pressure in acute asthmatic at tack[J]. Chest,2003,123(4):1018-1025.

[8]Kolli T,Kuulsma M. The use of prehospital continuous positive airway pressure treatment in presumed acute severe pulmonary edema[J].Phehos Pital Emerg Care,2003,7(2):209-213.

[9]米雙紅,劉雙.無創(chuàng)機(jī)械通氣在心肺血管疾病中的應(yīng)用[J].國際呼吸雜志,2007,27(13):1009-1013.

[10]朱蕾,侯靜靜,王齊兵,等.無創(chuàng)機(jī)械通氣治療慢性頑固性心力衰竭的回顧性分析[J].中國臨床醫(yī)學(xué),2005,12(5):771-777.