韋育紅 黃 澎 馬寶滿 陸 儀 李金燕 嚴(yán) 妍

廣西貴港市中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院（537100）

目前卵巢良性腫瘤的手術(shù)以開腹或腹腔鏡下卵巢囊腫剝除為最常用，另外還有超聲引導(dǎo)下卵巢囊腫穿刺術(shù)、陰式卵巢囊腫剝除術(shù)、腹腔鏡輔助經(jīng)陰道直視下卵巢良性腫瘤剝除術(shù)等方法。本文綜述以上方法如下。

1 開腹卵巢良性腫瘤剝除術(shù)

手術(shù)方法[1]：常規(guī)下腹縱切口或橫切口開腹，將卵巢腫瘤從盆腔中取出，沿正常卵巢皮質(zhì)處環(huán)形切開腫瘤包膜，用手指或刀柄鈍性分離腫瘤包膜，其基底部鉗夾、切除，4號(hào)絲線縫扎，用3/0腸線間斷縫合或八字樣縫合殘腔，修剪包膜邊緣連續(xù)褥式縫合或間斷縫合包膜邊緣，形成新的卵巢。這是一個(gè)傳統(tǒng)的手術(shù)方法，其優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)方法簡(jiǎn)單、術(shù)野寬、可以檢視卵巢腫瘤病變范圍和完整取出腫瘤，在有或無腹腔鏡設(shè)備的醫(yī)院均可以開展。缺點(diǎn)是開腹手術(shù)常為檢視卵巢腫瘤病變范圍或?yàn)榱送暾〕瞿[物，有時(shí)腹部切口會(huì)很長(zhǎng)，這樣勢(shì)必會(huì)影響術(shù)后恢復(fù)，同時(shí)由于開腹手術(shù)，術(shù)者的手、敷料等與腹腔組織接觸，引起免疫反應(yīng)，增加了腹腔粘連的發(fā)生概率；且開腹剝除術(shù)對(duì)卵巢修復(fù)通常是采用縫合的方法，而縫線斷端，對(duì)合不好的創(chuàng)面及出血可造成粘連、繼發(fā)不孕、慢性腹痛[2]等，如縫合卵巢殘端組織縫合不徹底常易出血或積血，如縫合過深、過密，卵巢的血管神經(jīng)受損會(huì)造成部分卵巢變性壞死，影響卵泡的發(fā)育[3]。而術(shù)中創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢，住院時(shí)間長(zhǎng)，腹壁遺留有永久性瘢痕等是其最大的缺點(diǎn)。

2 陰式卵巢良性腫瘤剝除術(shù)

手術(shù)方法[4]：患者取膀胱截石位，用陰道拉鉤拉開陰道，組織鉗鉗夾宮頸前唇，將子宮向外、下牽引。陰道前壁注射1∶20萬倍的腎上腺素溶液，縱行切開陰道前壁正中，切口下端達(dá)膀胱宮頸交界處，長(zhǎng)4～5cm，深約5mm，從切口處插入食指剝離膀胱，暴露膀胱子宮反折腹膜后打開，先用輸尿管拉鉤勾住腫瘤側(cè)子宮圓韌帶，鉗夾并牽引圓韌帶，使其接近陰道，在暴露的囊腫表面，穿刺針穿刺，吸引器吸盡卵巢囊腫內(nèi)容物，縮小瘤體后，將穿刺孔縫扎，將卵巢夾至陰道內(nèi)直視下剝除囊腫，正常卵巢組織創(chuàng)面用4號(hào)絲線間斷縫合，形成一個(gè)新卵巢?！?/2”可吸收縫合線連續(xù)縫合腹膜及陰道壁切口。結(jié)果進(jìn)行此手術(shù)46例患者，手術(shù)經(jīng)過順利，無盆腔臟器損傷及中轉(zhuǎn)開腹發(fā)生，此手術(shù)與開腹手術(shù)相比較，具有無腹部瘢痕、術(shù)中出血少[平均出血量（22.6±10.47）mL]、術(shù)后肛門排氣快[平均（14.35±2.23）h]、術(shù)后疼痛輕、下床運(yùn)動(dòng)早、住院時(shí)間短[平均（5.3±1.6）d]等微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，其特點(diǎn)是在陰道內(nèi)進(jìn)行操作，避免了腹腔鏡手術(shù)時(shí)囊內(nèi)容物溢流進(jìn)盆腔，術(shù)后不會(huì)發(fā)生化學(xué)性腹膜炎、發(fā)熱、粘連和開腹手術(shù)導(dǎo)致的創(chuàng)傷大有瘢痕等弊端。缺點(diǎn)：陰式手術(shù)技術(shù)要求高，術(shù)野狹窄，卵巢解剖位置高，難以暴露，如陰道壁切開過深或過淺則會(huì)造成膀胱及解剖層次不清，導(dǎo)致失血過多，甚至膀胱損傷，術(shù)中如止血不徹底，會(huì)發(fā)生陰道壁血腫，不適宜較大的卵巢腫瘤及盆腔粘連和惡性腫瘤患者。

3 腹腔鏡輔助經(jīng)陰道直視下卵巢良性腫瘤剝除術(shù)

手術(shù)方法[5]：取膀胱截石位，在臍緣上或下的皮膚作一約10mm橫弧形切口，建立氣腹，腹腔鏡檢查盆腔臟器及卵巢腫瘤后停止充氣。陰道拉鉤暴露陰道后穹窿，橫弧形切開陰道壁（陰道黏膜與宮頸上皮交界處下0.3cm處）分離宮頸直腸間隙達(dá)腹膜，切開腹膜入盆腔，暴露腫瘤后直視下鉗夾卵巢包膜將腫瘤牽至陰道內(nèi)，切開卵巢包膜剝除腫瘤，正常卵巢組織創(chuàng)面用3-0腸線縫合止血，創(chuàng)面無滲血后放回盆腔。若腫瘤大無法牽入陰道則將腫瘤牽至切口處，先用穿刺針穿刺吸盡腫瘤內(nèi)容物，縮小瘤體，再將腫瘤牽入陰道（內(nèi)容物粘稠無法吸出者，在腫瘤表面切一小口，用直徑10mm負(fù)壓吸引管抽吸或彎鉗鉗夾囊內(nèi)容物）。2-0腸線縫合腹膜及陰道壁。再次建立氣腹，鏡下觀察卵巢創(chuàng)面無滲血及盆腔臟器無創(chuàng)傷后取出腹腔鏡，放盡氣體，縫合腹壁切口。結(jié)果與單純性腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)相比較，該術(shù)式的術(shù)中出血量和術(shù)后病率無顯著差異，但手術(shù)時(shí)間縮短（P＜0.05），氣腹時(shí)間明顯縮短（P＜0.01）。優(yōu)點(diǎn)：除具有腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)特點(diǎn)外，還可以使剝離破裂腫物之內(nèi)容物從陰道流出，可避免腹腔鏡操作腫瘤內(nèi)容物污染腹腔，且直視下剝離腫物，縫合創(chuàng)面，操作簡(jiǎn)單、快捷、止血徹底，避免了腹腔鏡下操作的復(fù)雜性及時(shí)間過長(zhǎng)，縮短氣腹時(shí)間，無需電凝止血，減少了氣腹及電凝熱損傷之并發(fā)癥。缺點(diǎn)：需腹腔鏡技術(shù)及陰式手術(shù)聯(lián)合，增加費(fèi)用，且陰式的手術(shù)難度大術(shù)野狹窄，無形地增大了手術(shù)的難度和患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

4 腹腔鏡下卵巢良性腫瘤剝除術(shù)

以往對(duì)于卵巢腫物的處理常規(guī)是通過剖腹手術(shù)而達(dá)到明確病理診斷和治療的目的，隨著電視腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展和在婦科疾病診治中的推廣應(yīng)用，腹腔鏡下同時(shí)完成卵巢良性腫瘤的診斷和治療已成為婦科微創(chuàng)手術(shù)的重要組成部分[6]。孫軍英等[7]報(bào)道了腹腔鏡下卵巢良性腫瘤剝除術(shù)126例患者的體會(huì)。手術(shù)方法：采用三孔法，在臍上緣或臍劍間弧形切開皮膚10mm，氣腹針形成氣腹，穿入Trocar，并置入腹腔鏡，腹腔壓力控制在10～12mmHg，在腹腔鏡引導(dǎo)下于雙側(cè)下腹行第2及第3操作穿刺孔，環(huán)形電切卵巢的皮層至囊腫壁，鈍性分離囊腫與卵巢間隙，直至囊腫完整剝出，囊腫較大時(shí)可先穿刺抽出部分囊內(nèi)容物，持鉗夾住穿刺口或用套扎線結(jié)扎穿刺破裂口后，持鉗夾住囊腫并向上提起，電切卵巢皮層至間隙，另一彎鉗鉗夾住卵巢組織進(jìn)行銳性或鈍性分離，將囊腫自卵巢組織剝離。電凝功率50～60W，電凝創(chuàng)面止血，剝除組織裝入一次性污物袋，自腹壁切口取出。結(jié)果該手術(shù)與開腹手術(shù)比較，具有手術(shù)時(shí)間短（腹腔鏡組和開腹組平均手術(shù)時(shí)間：44.9和78.5min，P＜0.05）；術(shù)中出血量少（兩組平均出血量為54.5和74.6mL）；術(shù)后病率低（3.9%和6.9%）；住院時(shí)間短（4和7d）。兩組相比較差異顯著（P＜0.05）。韋育紅等[8,9]研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡手術(shù)效果明顯優(yōu)于開腹手術(shù)。但其強(qiáng)調(diào)了腹腔鏡下卵巢良性腫瘤剝除術(shù)的適應(yīng)證：年齡≤45歲，腫瘤直徑≤100mm，經(jīng)盆腔檢查、影像學(xué)檢查如超聲波及核磁共振和血清腫瘤標(biāo)志物如CA125等檢查，排除惡性腫瘤，有盆腹腔手術(shù)病史但無嚴(yán)重粘連者，不列為禁忌證。其手術(shù)技巧：用無損傷抓鉗抓起卵巢固有韌帶將腫瘤從直腸凹內(nèi)拔出，置于子宮一側(cè)，在卵巢門對(duì)側(cè)血管稀少區(qū)用電鉤切開卵巢皮質(zhì)達(dá)卵巢腫瘤的交界面，用兩把鉗夾住卵巢皮質(zhì)切口的兩側(cè)切緣，向相反方向用力撕開，暴露出卵囊，卵巢基底部近卵巢門血管豐富，可先電凝后再切開，盡量勿刺破腫瘤壁。如卵囊較大的，先用穿刺針穿刺，吸出囊液，再行剝除術(shù)，剝除的腫物用自制腫物袋收集，自10mm小切口，用抓鉗鉗住袋口，如腫物較大較重的，可在腹腔鏡引導(dǎo)下直接用長(zhǎng)彎血管鉗鉗住袋口，拉出腹腔外，依次翻開袋口邊緣，在袋內(nèi)再剪碎囊壁吸出囊物。卵巢創(chuàng)面電凝止血時(shí)，電凝功率不宜過高，控制在30～40W，電凝止血停留時(shí)間不宜過長(zhǎng)，控制在2～4s，以免引起卵巢熱損傷。術(shù)后盆腔留置低分子右旋糖酐100mL+地塞米松弛10mg+異丙秦25mg，防治盆腔粘連，經(jīng)濟(jì)有效實(shí)惠，更適合于基層。其結(jié)果與開腹手術(shù)相比較其具有術(shù)中出血明顯減少，差異顯著（P＜0.01）；術(shù)后肛門排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)工作時(shí)間明顯縮短，有明顯差異（P＜0.01）；術(shù)后病率、術(shù)后用止痛藥率、術(shù)后盆腔粘連率明顯降低，差異顯著（P＜0.01～0.05）；術(shù)后受孕率高于開腹手術(shù)組，差異顯著（P＜0.05）。

綜上所述，卵巢良性腫瘤的治療方法，惟有手術(shù)切除。手術(shù)方式和范圍應(yīng)依據(jù)腫瘤性質(zhì)、大小、有無并發(fā)癥等情況綜合分析，然后確定手術(shù)方案。以往治療卵巢腫瘤都是剖腹手術(shù)，隨著醫(yī)學(xué)觀念的更新及手術(shù)器械的改進(jìn)，人們對(duì)卵巢良性病變的手術(shù)方法已趨向于人性化的微創(chuàng)手術(shù)。由于腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、手術(shù)效果好、術(shù)后疼痛輕、術(shù)后康復(fù)快、腹部無明顯瘢痕等微創(chuàng)特點(diǎn)，目前已成為治療良性附件包塊的首選方式[10]。但是進(jìn)行腹腔鏡下卵巢良性腫瘤剝除術(shù)筆者特別強(qiáng)調(diào)以下幾點(diǎn)：①術(shù)前認(rèn)真做好良惡性腫瘤的篩查，年齡在40歲以下生育年齡的婦女卵巢惡性腫瘤的發(fā)生率低，絕經(jīng)后婦女明顯增加[11]。②腫瘤最好不宜過大，腫瘤為囊性、活動(dòng)、囊壁光滑、直徑≤80mm者施行手術(shù)較安全[12]。③聯(lián)合應(yīng)用盆腔檢查、超聲波以及血清CA125檢查對(duì)鑒別附件包塊的性質(zhì)比任何單獨(dú)指標(biāo)準(zhǔn)確性都高。然而術(shù)前的評(píng)估仍有一定的局限性，有文獻(xiàn)報(bào)道附件包塊手術(shù)中意外發(fā)現(xiàn)卵巢惡性腫瘤的機(jī)率為0.3%～6%[13,14]，如發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤應(yīng)及時(shí)開腹處理。④由于卵巢良性腫瘤膨脹性生長(zhǎng)，使腫瘤周圍卵巢組織變薄，殘余卵巢組織厚度僅0.3～4.0mm，而電凝熱壞死帶可達(dá)0.3～2.5mm，因此電熱效應(yīng)可累及殘余卵巢深層或全層，特別是從殘余卵巢內(nèi)電凝止血，進(jìn)一步破壞卵巢血供，導(dǎo)致遠(yuǎn)期熱損傷，加重對(duì)卵巢的破壞[15]。筆者認(rèn)為電凝止血功率不宜過大，電凝止血時(shí)間不宜過長(zhǎng)，電凝功率宜控制在30～40W，電凝止血時(shí)間控制在2～4s較好，如在卵巢門大血管出血處可以用微橋線縫合1～2針，而不要盲目電凝，否則易引起卵巢熱損傷，最終導(dǎo)致卵巢早衰。⑤如囊腫較大，剝離后裝入取物袋時(shí)，腔鏡抓鉗較難取出時(shí)，可在腹腔鏡引導(dǎo)下用長(zhǎng)止血鉗直接鉗夾袋口，取出腫物，這樣操作方便，效果好，如腫瘤破裂，必須用生理鹽水、低右等沖洗干凈吸凈。⑥對(duì)于盆腹腔有手術(shù)史已不是腹腔鏡手術(shù)的禁忌證，可在腹腔鏡引導(dǎo)下做另外的兩個(gè)穿刺孔，術(shù)中要認(rèn)真分離粘連，恢復(fù)解剖層次，只要不是很嚴(yán)重的粘連，手術(shù)還是安全可靠的。

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