李 暉 肖 平

受精卵在子宮體腔腔以外著床稱異位妊娠，是婦產(chǎn)科常見的急腹癥之一，發(fā)病率約為1/100，是孕產(chǎn)婦的主要死亡原因之一。目前，異位妊娠的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。對(duì)其病因，診斷和治療探討，成為當(dāng)今婦產(chǎn)科的一個(gè)重要課題?，F(xiàn)將商丘市長(zhǎng)征人民醫(yī)院1997年2月至2007年2月收治的異位妊娠268例分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

發(fā)病年齡20～45歲，其中25～35歲者共160例，占59.7%。發(fā)病于第一胎20例占7.46%，第二胎65例占24.25%，3胎以上183例占68.28%。刮宮1次38例占14.18%，2次52例占19.40%，3次以上161例占60.08%，無刮宮史17例占6.43%。

1.2 發(fā)病部位、破裂時(shí)間和避孕方法

本組患者有210例進(jìn)行了剖腹探查術(shù)，術(shù)中所見異位妊娠發(fā)生部位依次是輸卵管壺腹部160例占76.19%，峽部29例占13.8%，傘部14例占6.67%，間質(zhì)部6例占2.86%、子宮頸1例占0.47%。發(fā)生破裂204例占76.12%，破裂發(fā)生于妊娠6周（含6周）前98例占36.57%，7～12周155例占57.84%，12周以后15例占5.59%。無避孕措施18例占6.72%，采用宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）220例占82.09%，已行輸卵管結(jié)扎術(shù)30例占11.19%。

1.3 臨床癥狀與體征

腹痛、陰道流血、停經(jīng)是異位妊娠的主要臨床表現(xiàn)，而腹痛是最主要的臨床癥狀，多表現(xiàn)為下腹或肛門墜漲、突發(fā)劇痛甚至?xí)炟?。本組有17例患者無明顯停經(jīng)史。本組患者約38.06%有血壓下降，約25.37%出現(xiàn)不同程度的休克。70.15%患者有腹部壓痛、反跳痛，49.25%患者 出現(xiàn)移動(dòng)性濁音。婦科檢查：子宮略大于正常，內(nèi)出血明顯者有漂浮感。94%左右的患者附件區(qū)可觸及包塊、壓痛明顯。

1.4 輔助檢查

本組125例后穹窿刺一次陽(yáng)性者119例，陽(yáng)性率為95.20%，腹腔穿刺58例均為陽(yáng)性。185例尿hCG測(cè)定，陽(yáng)性率為71.43%。126例血β-hCG測(cè)定均為陽(yáng)性。本組共做B超檢查156例，探及附件包塊148例，包塊聲像圖多表現(xiàn)為混合性包塊，邊界清楚。

2 治療與結(jié)果

2.1 手術(shù)治療

本組對(duì)208例患者進(jìn)行手術(shù)治療?；紓?cè)輸卵管切除190例，患側(cè)附件切除加對(duì)側(cè)輸卵管結(jié)扎10例，次全子宮切除加患者輸卵管切除3例。節(jié)段切除端端吻合術(shù)者5例。

2.2 保守治療

對(duì)50例患者給予中西醫(yī)結(jié)合保守治療。其中對(duì)45例患者試用甲氨蝶呤治療。治療前測(cè)定血β-hCG含量在100～550mIU/mL，B超均顯示有附件包塊。甲氨蝶呤劑量為25～50mg/d，肌內(nèi)注射，7d為1療程。使用甲氨蝶呤后每周復(fù)查β-hCG 2次，至陰性最短12d，最長(zhǎng)30d，多數(shù)在用藥1周后開始下降。45例患者中僅2例需要重復(fù)用藥1療程。用藥后35～55d附件包塊消失。另5例患者給予口服中藥治療，主要藥物是丹參、赤藥、桃仁、三棱、莪術(shù)等。口服3～4療程（多10d一療程），均能康復(fù)出院。

3 討 論

3.1 發(fā)病原因

近年來，國(guó)內(nèi)外學(xué)者普通認(rèn)為輸卵管炎癥的增多、反復(fù)人工流產(chǎn)、IUD的廣泛使用、部宮產(chǎn)率的增高山、輸卵管手術(shù)失敗等，均是異位妊娠發(fā)生的高危因素。

3.2 診斷技術(shù)的應(yīng)用

早期的準(zhǔn)確診斷，果斷有效的搶救措施可減少異位妊娠的病死率[1]。隨著β-hCG測(cè)定技術(shù)的日益精密，腹式B超在基層醫(yī)院的廣泛應(yīng)用，大大提高了異位妊娠早期確診的準(zhǔn)確率。本組患者血β-hCG的準(zhǔn)確率達(dá)100%，腹式B超的準(zhǔn)確率達(dá)95%。尿hCG的檢測(cè)率81%，后穹窿穿刺為有內(nèi)出血者的確切診斷，是一種安全可靠的方法，準(zhǔn)確率達(dá)95.21%，腹穿常用于內(nèi)出血多，癥狀重而不宜搬動(dòng)的患者，準(zhǔn)確率為100%。

3.3 治療方法的選擇

目前仍以手術(shù)治療為主，傳統(tǒng)的采用患例輸卵管切除術(shù)。目前對(duì)有生育要求者，多采用保守手術(shù)或非手術(shù)治療。治療方法有開腹保守手術(shù)，腹腔鏡和非手術(shù)治療。與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠出血少、住院時(shí)間短，術(shù)后妊娠率高，術(shù)后短期內(nèi)妊娠和再次異位妊娠的風(fēng)險(xiǎn)低[2]。在非手術(shù)治療方法中，甲氨蝶呤療法是目前公認(rèn)、較好的一種化學(xué)療法，主要適用于早期輸卵管妊娠，要求保存生育能力的年青患者。符合下列條件可采用此法：①無藥物治療的禁忌證；②輸卵管妊娠未發(fā)生破裂或流產(chǎn)。③輸卵管妊娠包塊直徑≤4cm；④血β-hCG＜2000U/L；⑤無明顯內(nèi)出血，本組對(duì)45例患者試用甲氨蝶呤治療，取得了滿意的療效，也說明了甲氨蝶呤治療異位妊娠確有其獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)和治療效果。

[1]鄭斐,邵溫群.婦科腹腔內(nèi)出血175例臨床分析[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2002,18(4):223-224.

[2]夏恩蘭.婦科內(nèi)鏡學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:264-288.