陳建光

1 資料與方法

1.1 臨床資料

40例急性膽囊炎患者中，男性18例，女性22例，年齡60～84歲，平均年齡68.6歲。發(fā)病后24h內入院24例，48h以上入院10例，72h以上入院6例。90%既往有慢性膽囊反復發(fā)作史，病史2h～30年。初次發(fā)病診斷急性膽囊炎10例（占25%）。并存有高血壓23例、糖尿病15例、心肌供血不良16例、腹部有手術史6例。全部病例均行B超檢查：萎縮性膽囊炎、膽囊多發(fā)結石35例，膽頸部結石嵌頓，化膿性膽囊炎5例。術中發(fā)現：膽囊與周圍廣泛粘連成團塊狀14例，膽囊腫大積液7例，萎縮的膽囊包裹著結石14例，膽囊壞疽穿孔3例，膽囊壁漿膜片狀壞死2例。

1.2 手術方式

進入腹腔后首先辨認確定萎縮的膽囊壁與周圍粘連的關系，分離膽囊及肝門粘連，以紗布做分隔保護胃、十二指腸及橫結腸，充分顯露膽囊及十二指腸韌帶，探查明確診斷后，考慮常規(guī)切除困難時，采用本方法。試行分開顯露膽囊底部，用電刀切開膽囊底，吸出膽囊內膿性膽汁或積膿，取凈結石，手指伸入膽囊內引導切開膽囊體前壁直至膽囊頸，同時分離膽囊周圍的粘連組織，顯露膽總管，結扎膽囊管，而后切除膽囊體前壁大部，對深在不易顯露的膽囊后壁黏膜搔刮，遇可疑病變，取組織做冰凍切片檢查，用1%石碳酸、75%乙醇、鹽水依次處理，檢查有無膽漏及出血，如有出血，可電灼止血。燒灼后的膽囊腔隙及殘存的膽囊后壁漿膜組織無需縫合，沖洗后放膠管引流。

2 結 果

全部完整切除膽囊，全部置腹腔引流管，40例術后治愈出院，治愈率100%。住院時間6～54d，平均14.6d。術后并發(fā)癥7例，其中切口感染2例，肺部感染5例，無其他嚴重并發(fā)癥發(fā)生。7例發(fā)生并發(fā) 癥患者中6例合并其他疾病。全組術后無膽瘺或隔下感染。發(fā)病72h以內行手術者30例，72h以上行手術者10例，術后發(fā)生并發(fā)癥者分別為8例（26.7%）和5例（50%），后者并發(fā)癥發(fā)生率明顯要高于前者。全組術后均獲隨訪，隨訪時間1～5年，無膽囊切除術后綜合癥。術后6個月～12個月復查彩超40例，CT掃描12例，未發(fā)現“小膽囊”和膽總管結石。

3 討 論

3.1 老年人急性膽囊炎的特點

患者處于應急狀態(tài)，對手術的耐受性較低[1]。膽囊在急性期，炎癥致局部水腫、粘連，解剖不清，甚至膽囊壞疽穿孔[2]，老年人免疫功能低下，對炎性反應的應激反應差。在膽囊結石并膽囊炎時病情進展快炎性反應消退慢，同時伴有全身動脈硬化及局部炎性反應，膽囊動脈管徑變窄甚至閉塞。一旦疾病急性發(fā)作，則病情進展迅速惡化，膽囊化膿、穿孔或膿性膽管炎，出現中毒性休克。老年急性膽囊炎不行手術，膽囊穿孔的危險性高達40%～70%，且病死率高[3]?；颊吒髂挲g組均可發(fā)病，尤其老年患者，多系統(tǒng)并發(fā)癥不容忽視[4]。老年人常伴有高血壓、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等多系統(tǒng)疾病，增加了手術的難度和手術的風險。本組有34例合并有其他疾病。老年人免疫功能低下，神經沖動傳導功能減退，對痛覺感應和應激反應遲鈍，且由于腹部肌肉松弛或肥胖，患病后臨床表現不典型，癥狀隱匿，而病理改變嚴重，故易致漏診、誤診。

3.2 手術時機的選擇

對于老年人急性膽囊炎是否應采用手術治療以及手術治療時機的選擇看法仍未統(tǒng)一，Norrby[5]與AddisonL[6]認為，老年人急性膽囊炎一旦確診，應早期手術治療。老年人急性膽囊炎多是在慢性炎癥基礎上發(fā)病，臨床表現往往與疾病的病理變化不一致，甚至一些患者膽囊穿孔時僅有輕微的腹痛和上腹部壓痛。所以，一些患者就診較晚，本組有6例發(fā)病至就診時間超過72h，導致失去早期手術治療的機會。一般認為，發(fā)病72h以上、膽囊三角充血水腫、粘連嚴重，手術操作困難，傾向于急性炎癥期過后手術，但72h不應該是絕對界限。Madan等[7]主張在發(fā)病48h內手術。本組有20例發(fā)病72h以后手術治療，均治愈，但并發(fā)癥的發(fā)生率高于72h內手術者。由于老年人各器官功能減退，術前常并存多種疾病增加了手術風險，所以術前應全面檢查，以了解各臟器的功能狀態(tài)，對有糖尿病、低蛋白血癥、心律失常、慢性肺病、電解質紊亂等合并癥要積極糾正，改善患者手術耐受能力，選擇合適的手術時機與方式。研究表明，年齡并不是膽管手術的禁忌證，只要術前做好充分準備，加強術中、術后監(jiān)護，加強抗炎，提高手術技巧，對于膽囊切除術，一般老年人是可以耐受的。

3.3 圍手術期的處理

術前詳細掌握病史，全面體格檢查，正確評價臟器功能。評估患者對麻醉、手術的耐受性及手術難度，糾正內環(huán)境紊亂，禁食，全身支持療法，選用抗生素。必要時請相關科室會診，協(xié)助治療。術后除常規(guī)心電監(jiān)護、吸氧外，需及時發(fā)現和處理心、肺、腎等器官的并發(fā)癥，維護重要臟器的功能。

3.4 術中術后及并發(fā)癥防治

因感染反復發(fā)作，膽囊壁纖維組織增生，炎性粘連水腫，造成膽囊三角解剖不清。行膽囊大部切除，可以取石，去除炎性壞死的病灶。膽囊大部切除因失去殘留的膽囊黏膜與膽管系統(tǒng)的連續(xù)，因而可避免結石復發(fā)，不僅避免了因強行膽囊切除可能造成的膽管損傷或出血，又可免去因只完成單純膽囊造瘺，術后不得不面臨困難的Ⅱ期手術。對切除困難的膽囊不失為一種有效而實用的方法；膽囊大部切除不過分強調解剖膽囊三角，對粘連嚴重者，可避免手術副損傷。有操作簡單、省時、縮短手術時間、安全、效果確切、出血少的優(yōu)點，有利于高齡患者的恢復；殘存的膽囊后壁黏膜經搔刮，石碳酸，乙醇，鹽水處理后，已無分泌功能。徹底治療后，殘存的部分膽囊漿膜無需縫合。本組證實，此術式術后無膽瘺，無膈下感染，無殘余膿腫形成。術中注意保護傷口，由于此類患者炎癥重、粘連多，膽囊大部切除存在腹腔污染及局部滲血、滲液或漏膽，故應術中常規(guī)腹腔沖洗及放置引流管。這不僅可引出炎性滲液，更重要的是術后易觀察到有無出血和膽漏，以便及早發(fā)現及處理。本組患者均無膽漏、出血發(fā)生。術后部分感染可能與老年人免疫力低下有關。

老年急性膽囊炎應積極早期手術治療，同時重視治療合并癥，加強圍手術期處理，選擇合理的手術方式，而不宜過分提倡先保守治療后轉為擇期手術治療。

[1]沈萬川,張麗霞,陳哲,等. 腹腔鏡膽囊切除術在老年人急性膽囊炎中的應用[J]. 腹腔鏡外科雜志,2006,11(6):529-531.

[2]吳在德,吳肇漢.外科學[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:577-579.

[3]陳占斌,鄧偉均.68例急性老年性膽囊炎手術治療體會[J].中國普通外科雜志,2005,14(4): 626-627.

[4]張會健,陶凱雄. 腹腔鏡膽囊切除術風險防范的探討: 附308例報告[J]. 醫(yī)師進修雜志,2003,26(4):11-13.

[5]Norrby S. Early or delayed cholecystectomy in acute cholecystitis:a clinical trial[J]. Br J Surg,1983,70(3): 163-165.

[6]Addison NV. Urgent and early choletectormy for acute gallbladder disease[J]. Br J Surg,1988,75(2):141.

[7]Madan AK,Aliabadi WS. How early is early laparoscopictreatment of acute cholecystitis[J]. Am J Surg,2002,183(3):232-236.