王 敏

異常子宮出血是婦科較為常見的臨床癥狀，嚴(yán)重影響女性的生活質(zhì)量。宮腔鏡電切術(shù)治療異常子宮出血是一種新的治療手段，可代替子宮切除治愈功能性子宮出血、子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉等疾病，具有損傷小、可保留子宮、避免開腹手術(shù)等優(yōu)點(diǎn)[1]。抽取黑龍江省東寧縣人民醫(yī)院2008年1月至10月61例子宮異常出血患者行宮腔鏡電切術(shù)治療病例進(jìn)行回顧性分析，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2008年1月至10月間因異常子宮出血在我院接受宮腔鏡治療的子宮良性病變患者61例病例，其中子宮黏膜下肌瘤11例（肌瘤直徑為2.5～6.0cm），子宮內(nèi)膜息肉4例，功能性子宮出血46例；無子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌變及癌前病變；患者年齡為27～52歲，平均年齡為（39.0±2.1）歲，均已婚；手術(shù)均在B超監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，切除組織稱重并送病理檢查。

1.2 手術(shù)指征[2,3]

術(shù)前均常規(guī)B超檢查，血常規(guī)、宮腔鏡檢及診刮，以再次明確診斷，確定鏡下手術(shù)的可能性，除外子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌及癌前病變等。

1.3 手術(shù)方法

被動式連續(xù)灌流宮腔電切鏡，冷光源，自動膨?qū)m裝置，電流發(fā)生器和監(jiān)視器。B超機(jī)經(jīng)腹部探頭掃查，探頭頻率為3.5MHz。膨?qū)m壓力為15kPa，膨?qū)m液為5%葡萄糖液。術(shù)前準(zhǔn)備和手術(shù)操作過程參照文獻(xiàn)[3]進(jìn)行。其中對子宮內(nèi)膜息肉多發(fā)且宮腔面積縮小，則自基底部切除息肉，內(nèi)膜息肉一定要切到基底層下以減少復(fù)發(fā)，切割深度5～6mm。0類黏膜下肌瘤，若為窄蒂、直徑＜2cm者，切斷瘤蒂后，用卵圓鉗挾出，將蒂帶組織削平電凝止血；若為寬蒂者，切削瘤蒂至變細(xì)后，用卵圓鉗夾住瘤蒂旋轉(zhuǎn)扭出。無蒂或1類肌瘤，先切開瘤體包膜然后逐步條狀切除取出，如部分瘤體深埋于肌壁間，切除突入宮腔內(nèi)部分后，靜脈滴注縮宮素10U，使宮壁內(nèi)的部分瘤體擠入宮腔內(nèi)再行切除。對45歲以上的患者同時行子宮內(nèi)膜全部切除。切除組織稱重后送病理檢查。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[4]

①治愈：黏膜下肌瘤及息肉患者術(shù)后月經(jīng)量減少或正常，月經(jīng)周期正常；功能性子宮出血術(shù)后無月經(jīng)或月經(jīng)稀少；②有效：黏膜下肌瘤及息肉患者月經(jīng)量較術(shù)前減少，周期縮短；功能性子宮出血術(shù)后同正常月經(jīng)量或較術(shù)前減少；③無效：術(shù)后3個月有陰道持續(xù)流血或血量過多，肌瘤增大。

2 結(jié) 果

2.1 宮腔鏡電切術(shù)

61例均順利完成，手術(shù)時間為12～100min，術(shù)中出血30～120mL，術(shù)后陰道少許流血持續(xù)2～3d，無腹痛。2例腰麻患者，術(shù)后出現(xiàn)低顱內(nèi)壓綜合征，表現(xiàn)為頭痛、惡心、頸項部疼痛等。均予去枕臥床休息，每日靜脈滴注生理鹽水或葡萄糖氯化鈉注射液2500mL，其中加入維生素C 5g，氯化鉀3g，共5～7d，治療后癥狀消失。無子宮穿孔、大出血等其他并發(fā)癥出現(xiàn)。術(shù)中見子宮最小者如正常大小，最大者如孕10周；宮腔最短者7.0cm，最長者11.5cm，平均（8.5±1.2）cm；切除組織重量，功能性子宮出血患者平均為（6.97±1.13）g，子宮黏膜下肌瘤患者平均為（27.02±4.69）g，子宮內(nèi)膜息肉患者平均為（9.70±1.63）g。切除物送病檢示：功能性子宮出血46例，其中術(shù)后病理診斷內(nèi)膜增生過長34例，增生期內(nèi)膜7例，分泌期內(nèi)膜5例；內(nèi)膜息肉4例；子宮肌瘤11例。術(shù)前與術(shù)后診斷一致。手術(shù)住院時間最短者2d，最長者5d，平均住院時間為（3.9±1.2）d。

2.2 術(shù)后隨訪

術(shù)后3個月行宮腔鏡檢查，均宮腔形態(tài)正常，無占位性病變。46例功能性子宮出血患者，術(shù)后無月經(jīng) 36例，經(jīng)量明顯減少4 例，貧血糾正，有6例患者于術(shù)后4～6個月經(jīng)量又增多，經(jīng)給予米非司酮片口服治療及其他對癥治療后好轉(zhuǎn)，有效率87.0%；11例黏膜下子宮肌瘤及4例子宮內(nèi)膜息肉患者術(shù)后月經(jīng)明顯減少或正常，月經(jīng)周期較術(shù)前縮短或正常，有效率均為100%。

3 討 論

對于宮腔內(nèi)良性疾病患者經(jīng)反復(fù)藥物等保守治療無效時，既往只能行子宮切除術(shù)治療，不僅創(chuàng)傷大，而且喪失生育功能。宮腔鏡電切術(shù)為異常子宮出血患者的治療開辟了一條新的治療途徑。本研究中，61例患者均手術(shù)順利，出血較少，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，臨床療效較好。子宮內(nèi)膜肌瘤與息肉的患者有效率為100%，功能性子宮出血患者有效率為87.0%。在無效的6例功能性子宮出血患者中，其中1例為復(fù)發(fā)，可能由于術(shù)者切除內(nèi)膜不夠徹底所致；另外5例患者在術(shù)后3個月月經(jīng)量再次增多，但時間較短，為3～5d，考慮為子宮內(nèi)膜結(jié)痂脫落所致。

采用宮腔鏡電切術(shù)治療宮腔內(nèi)良性疾病，要在B超的嚴(yán)格監(jiān)測下進(jìn)行。在B超監(jiān)視下，子宮內(nèi)膜切割后受熱脫水固縮，由線狀強(qiáng)回聲變?yōu)?～4mm強(qiáng)回聲帶，切割深度僅限于黏膜時，強(qiáng)回聲帶迅速消失，切割深度達(dá)肌層時，強(qiáng)回聲帶在15～40min后消失，強(qiáng)回聲帶不連續(xù)提示有內(nèi)膜漏切[5]。子宮黏膜下肌瘤是宮腔鏡手術(shù)的主要適應(yīng)證，我們選擇的子宮肌瘤大小在直徑6cm以內(nèi)，膨?qū)m壓力控制在15kPa，膨?qū)m液控制在4000mL以內(nèi)。對45歲以上的子宮內(nèi)膜肌瘤和息肉的患者，同時行子宮內(nèi)膜全部切除，以防術(shù)后復(fù)發(fā)。本組子宮內(nèi)膜肌瘤和息肉患者共15例，無1例術(shù)后復(fù)發(fā)。對于功能性子宮出血患者，爭取在月經(jīng)干凈后3～5d子宮內(nèi)膜最薄的時期手術(shù)，應(yīng)可達(dá)到良好的效果。本研究有39例選擇在該期間手術(shù)，均暴露良好，切除深度理想，出血較少，療效滿意；另有5例子宮內(nèi)膜較厚者，在電切術(shù)前先行吸刮術(shù)以降低子宮內(nèi)膜厚度，快速的暴露基底。

宮腔鏡電切術(shù)的并發(fā)癥主要有子宮穿孔、低鈉血癥和水中毒、感染、出血等[6]。操作不當(dāng)可導(dǎo)致子宮穿孔；由于術(shù)中大量灌注液被吸收進(jìn)入血液循環(huán)而導(dǎo)致低鈉血癥和水中毒，多見于高齡及心血管合并癥患者；宮縮不良、凝血機(jī)制障礙或創(chuàng)面壞死均可引起出血。因此，術(shù)前充分做好患者的心肺功能評估，術(shù)中嚴(yán)格遵循無菌原則，熟練手術(shù)操作，嚴(yán)密B超監(jiān)測，控制宮腔內(nèi)壓和灌注液量，術(shù)后嚴(yán)密觀察、長期隨訪可避免以上并發(fā)癥的發(fā)生，提高宮腔鏡治療異常子宮出血的療效。

[1]李景真,馬明忠.宮腔鏡治療異常子宮出血106分析[J].腹腔鏡外科雜志,2005,10(1):12.

[2]溫取.宮腔鏡電切術(shù)治療黏膜下子宮肌瘤50例分析[J].廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2004,22(3):246-247.

[3]衛(wèi)兵.子宮內(nèi)膜電切術(shù)治療異常子宮出血的臨床評價[J].安徽醫(yī)學(xué),2005,26(5):397.

[4]程桂麗,劉世呈,梁志明.宮腔電切鏡治療粘膜下子宮肌瘤及功血等124例分析[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2003,19(5):301-302.

[5]關(guān)錚.現(xiàn)代宮腔鏡診斷治療學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2001:133.

[6]夏恩蘭,段華,劉玉環(huán).宮腔鏡子宮內(nèi)膜切除術(shù)的臨床應(yīng)用及遠(yuǎn)期療效分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2004,39(5):297-299.