侍 偉

(中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700)

《備急千金要方》(以下簡稱《千金要方》)由唐·孫思邈(541～681年)［1］撰于公元 636～659年間［1，2］，全書共 30 卷，分為 232 門，合方論 5300 首?！肚Ы鹨健肥恰皩O思邈在整理和提高(唐)以前醫(yī)學(xué)成就的基礎(chǔ)上，總結(jié)自己畢生的臨床經(jīng)驗(yàn)，寫出的一部綜合性臨床百科全書”［3］。該書內(nèi)容豐富，有論有方，是一部具有完整理論體系的醫(yī)方著作，具有很大的臨床實(shí)用價(jià)值。對(duì)本書的研究，有助于我們了解初唐及以前的中醫(yī)藥學(xué)發(fā)展情況。

本文綜述建國以來對(duì)《千金要方》五臟證候總體的研究。本文的“五臟證候”以《千金要方》原書明確表達(dá)者為準(zhǔn)，后人總結(jié)者不列入。

本綜述引用的文獻(xiàn)所使用的《千金要方》版本均為治平三年日本江戶醫(yī)學(xué)版影印本或?qū)O真人備急千金要方道藏本，以上版本均經(jīng)過北宋校正醫(yī)書局的改校，與孫思邈原書有較大差異。

1 《千金要方》五臟證候總體的研究

1.1 五臟證候總述

李文剛［4］認(rèn)為，《千金要方》中以五臟五腑為卷名的10卷書，集中體現(xiàn)了以臟腑為綱論雜病的思想。各卷均首先介紹了各臟腑的“脈論”，也就是解剖生理，作為論述病證的理論基礎(chǔ)。其次，論各臟腑的虛實(shí)病證及五勞、六極病。再次，論與各臟腑有關(guān)的雜病，孫思邈又增加了不少病證和條文。這種以臟腑為綱論述雜病的學(xué)術(shù)思想，對(duì)后世研究疾病辨證有深遠(yuǎn)的影響。

傅芳［5］引何紹奇觀點(diǎn)指出，孫思邈繼承了《內(nèi)經(jīng)》的臟腑學(xué)說，在《千金方》中第一次完整地提出了以臟腑寒熱虛實(shí)為中心的雜病分類辨治方法，是臟腑分類辨治的倡導(dǎo)者，相當(dāng)于今日按系統(tǒng)分類法，對(duì)后世深有啟發(fā)，認(rèn)為可補(bǔ)張仲景之不逮。

《孫思邈〈千金方〉研究》一書系統(tǒng)整理了《千金方》各臟證候的辨證要點(diǎn)。郭謙亨［6］認(rèn)為，孫氏承前人之法，突出臟腑辨證的核心作用，以八綱為辨證繩墨，對(duì)每一臟分為實(shí)熱、虛寒兩證，并把臟腑俱實(shí)、俱虛歸為臟病。對(duì)如何發(fā)現(xiàn)認(rèn)識(shí)疾病及其所傷臟腑的關(guān)系，“先診其候以審之”，也就是從色、脈、癥進(jìn)行了分析、判斷。

金芷君［7］認(rèn)為，《千金要方》形成了一套有脈有論、理法方藥具備、比較完整而成熟的以臟腑為核心、以陰陽為大綱、以寒熱虛實(shí)論證、以臟腑所屬表里疾病為具體對(duì)象的內(nèi)科臟腑病證體系。

汪文娟［8］指出:“五臟疾病的調(diào)治，繼東漢·張仲景之后，對(duì)其提綱掣領(lǐng)地辨證用藥者，當(dāng)推孫思邈?！肚Ы鸱健肪臀迮K虛實(shí)的方劑多達(dá)788首，約占整個(gè)內(nèi)服方的30%左右。孫氏對(duì)五臟病證，是從寒熱虛實(shí)確定性質(zhì)，以五臟確定部位，治療則以‘盛者瀉之，虛者補(bǔ)之’、‘處方皆準(zhǔn)病根冷熱而制之’，為后世臟腑辨證施治體系的形成奠定了基礎(chǔ)?！?/p>

1.2 “實(shí)多熱、虛多寒”說

蔣士生［9］認(rèn)為，“在《千金要方》中實(shí)寒、虛熱這類證候較為少見。這可能與唐以前醫(yī)家對(duì)寒熱的認(rèn)識(shí)有關(guān)。實(shí)際上亦有一部分實(shí)寒和虛熱證候，只是當(dāng)作虛冷和實(shí)熱歸納罷了。”王景泉［10］認(rèn)為，“《千金方》論肝之實(shí)，多由實(shí)熱入手;而肝之虛，卻偏重虛寒之為證。”

1.3 “臟熱腑寒”說

王洪圖［11，12］認(rèn)為，“《千金》中輯錄了《集驗(yàn)方》和《刪繁方》的論述與方劑?！薄肚Ы鸱健分杏嘘P(guān)“臟熱腑寒”的論述均引自《集驗(yàn)方》和《刪繁方》?！都?yàn)方》乃南北朝名醫(yī)姚僧垣(公元449～538年)所撰。《刪繁方》的作者是謝士泰，與姚僧垣是同時(shí)代的醫(yī)家。由此可見，在南北朝時(shí)期，用“臟熱腑寒”去辨證，應(yīng)該是醫(yī)學(xué)重要流派的辨證方法。《千金方》在有關(guān)體竅病的辨治中，體現(xiàn)出了“熱應(yīng)臟、寒應(yīng)腑”的特點(diǎn)。王氏認(rèn)為，“由于唐代以后忽略了‘熱應(yīng)臟、寒應(yīng)腑’，但卻繼承了該理論指導(dǎo)下的治病方法和方劑，以至于造成了某些誤解。如治療大病后(髓虛)虛煩不得眠，以‘熱應(yīng)臟、寒應(yīng)腑’來分析，髓虛寒應(yīng)于腑，故以溫膽湯治之，效果顯著”。對(duì)于今天對(duì)溫膽湯的解釋，王氏認(rèn)為“皆因脫離了‘寒應(yīng)腑’之原意而有強(qiáng)解之感”。徐江雁［13］認(rèn)為，在隋唐時(shí)期世人多服食丹石耗陰傷臟而熱，在這種特殊背景條件下，產(chǎn)生了臟熱腑寒學(xué)說。臟熱腑寒說是根據(jù)當(dāng)時(shí)之臨證實(shí)踐，有別于張仲景傷寒六經(jīng)辨證的另一種辨證方法，是對(duì)《內(nèi)經(jīng)》辨證理論切合實(shí)際的闡釋和豐富。同時(shí)徐氏認(rèn)為臟熱腑寒辨證也有特定的適用范圍，并非任何外感、內(nèi)傷病證皆可用之。

1.4 “五臟極證”說

卓廉士［14］指出:“五臟極證”見于孫思邈《千金要方》卷之十一至卷之二十所論五臟病中。“夫六極者，天氣通于肺，地氣通于嗌，風(fēng)氣應(yīng)于肝，雷氣動(dòng)于心，谷氣感到脾，雨氣潤于腎。六經(jīng)為川，腸胃為海，九竅為水注之氣，所以竅應(yīng)于五。五臟邪傷，則六腑生極，故曰五臟六極也”(《卷十一·筋極第四》)。由于“肝應(yīng)筋，肝與筋合”，故肝氣受邪稱為“筋極”;“心應(yīng)脈，脈與心合”，心氣受邪為“脈極”;“脾應(yīng)肉，肉多肌合”，脾受邪氣為“肉極”;“肺應(yīng)氣，氣與肺合”;肺受邪氣謂之“氣極”;“腎應(yīng)骨，骨與腎合”，腎之極證謂為“骨極”;又腎藏精，如精氣受邪則為“精極”。病由六腑傳入，故又稱為“五臟六極”。這是臟腑受邪，內(nèi)外皆傷，致使臟腑功能出現(xiàn)極度亢奮或極度衰竭的證候?！拔迮K極證”是邪氣留滯五體、遷延不愈，通過經(jīng)脈及于所系之六腑，進(jìn)而波及與之相表里的五臟，故影響以該受病臟腑為中心的整個(gè)系統(tǒng)。如“筋極”累及肝臟和其所主司的“筋”系統(tǒng)，還及于肝經(jīng)所循的部位;“骨極”病及于腎和腎所司之骨骼系統(tǒng)，并及于腎經(jīng)所循的部位，且證情大多重篤。由于反復(fù)感受邪氣，且時(shí)日已久，故臨床表現(xiàn)以虛證為多。由于“五臟極證”的證候遍及于臟、腑、經(jīng)脈，故病勢較為彌漫，見癥較為復(fù)雜。

2 《千金要方》疾病五臟證治通論

2.1 臟腑溫病

王永謙［15］認(rèn)為，《千金要方》中的臟腑溫病是臟腑受疫癘感而即發(fā)的溫疫，如原文指出的“隨時(shí)受病”，“臟腑受病而生”便說明了這個(gè)問題。因?yàn)榕K腑是生命的根本，無論是外感或內(nèi)傷諸病，往往累及臟腑，這是不言而喻的，尤其是感受疫病毒烈之氣，可迅速入臟腑而發(fā)病，發(fā)病急，所以孫思邈稱其是“橫病”?！肚Ы鹨健匪摰?種溫病，各臟病都具有特殊證候。而且各病皆伴發(fā)熱，又具有傳染性，這就基本指明了臟腑溫病的性質(zhì)和特征。郭謙亨［6］認(rèn)為，《千金方》首創(chuàng)以臟腑為核心的三焦辨證理論，即上焦主心肺之病，中焦主脾胃之病，下焦主肝腎之病候也。

2.2 五臟虛勞

汪文娟［8］指出，對(duì)于五臟虛勞的治療，孫氏在《千金方》中首先指出，心勞病者，補(bǔ)脾氣以益之，脾王則感于心，脾為心子，補(bǔ)脾益心;肝勞病者，補(bǔ)心氣以益之，心王則感于肝，心為肝子，補(bǔ)心益肝;脾勞病者，補(bǔ)肺氣以益之，肺王則感于脾，肺為脾子，補(bǔ)肺益脾;肺勞病者，補(bǔ)腎氣以益之，腎王則感于肺，腎為肺子，補(bǔ)腎益肺;腎勞病者，補(bǔ)肝氣以益之，肝王則感于腎，肝為腎子，補(bǔ)肝益腎。具體地講，就是心虛補(bǔ)脾，肝虛補(bǔ)心，脾虛補(bǔ)肺，肺虛補(bǔ)腎，腎虛補(bǔ)肝。這種壯子益母的治療觀點(diǎn)顯然已經(jīng)突破了單向相生的概念，使單向相生的涵義擴(kuò)大為母子相互資生。如肝虛寒勞損方中，重用養(yǎng)心氣補(bǔ)心血的丹參和川芎，腎勞方中，配伍補(bǔ)肝強(qiáng)筋骨的牛膝、杜仲和五加皮。

2.3 五臟中風(fēng)

王莉［16］指出，《千金方》多處提及五臟中風(fēng)的問題。除引述《素問》、《金匱》、《病源》中五臟中風(fēng)內(nèi)容外，還在賊風(fēng)論中論及五臟為厲風(fēng)所傷。如“治肝虛寒，卒然喑啞不聲，踞坐不得，面目青黑，四肢緩弱，遺失便利，厲風(fēng)所損，桂枝酒主之方?！睆纳鲜霾∽C看，五臟為厲風(fēng)所傷比之《內(nèi)經(jīng)》、《金匱》、《病源》所指要明確得多，主要與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所言之腦血管意外(中風(fēng))、休克、精神病等發(fā)病急驟、病情危重的病證有關(guān)。唐宗儒［17］指出，《千金要方》對(duì)五臟六腑中風(fēng)之描述較為詳盡:“風(fēng)中五臟六腑之輸，亦為臟腑之風(fēng)，各入其門戶所中。”王怡、武長春［6］認(rèn)為，《千金方》以臟腑辨證分析了中風(fēng)的不同證型，列舉了五臟中風(fēng)的表現(xiàn)。

2.4 心身疾病和精神情志病證

黃健等［18］認(rèn)為，孫思邈在《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上，將中醫(yī)心身疾病由淺至深劃分為4個(gè)不同的層面。一是五勞(志勞、思勞、心勞、憂勞、疲勞);二是六極(氣極、血極、筋極、肉極、骨極、精極)，是五勞的進(jìn)一步發(fā)展;三是七傷(陰寒、陰痿、里急、精連連而不絕、精少囊下濕、精清、小便苦數(shù)臨事不卒)，實(shí)際上是長期過度的精神心理活動(dòng)和異常的行為因素造成了人體臟腑、陰陽、氣血的損傷，是心身疾病的進(jìn)一步發(fā)展;四是七氣和十二風(fēng)，如孫氏指出:“五勞六極，力乏氣畜，變成寒熱、氣疰，發(fā)作有時(shí)，受邪為病，凡有十二種風(fēng)?！庇捎诋惓＞褚蛩氐拈L期刺激，此類患者已經(jīng)出現(xiàn)了各種典型的心身疾病癥狀，如孫氏“十二風(fēng)”中指出的癮疹、哮喘、心痛、驚悸、腹脹、吐逆、耳聾、視力下降等。

金芷君［7］認(rèn)為，《千金要方》還將臟腑與精神情志病證密切相聯(lián)，如論肝:“肝虛則恐，實(shí)則怒，怒而不已亦生憂矣”;論心:“心氣虛則悲不已，實(shí)則笑不休;心氣虛者，其人即畏，合目欲眠……心氣盛則夢喜笑及恐畏”，“心傷則苦驚，喜忘善怒”;論脾:“脾氣虛則五臟不安，夢飲食不足;脾氣盛則夢歌樂”;論肺:“肺主魄，喜樂無極則傷魄，魄傷則狂，狂者意不存”，“肺氣不足，惕然自驚，或哭或歌或怒”;論腎:“腎藏精，精舍志，盛怒不止則傷志，志傷則善忘，變動(dòng)為慄，在志為恐”，“腎實(shí)也，苦恍惚健忘”。由此可見，五臟情志各有所傷，情志病證多與五臟相關(guān)。

2.5 其他

王存芬［19］認(rèn)為，孫思邈對(duì)肺、胃、腎在消渴發(fā)生發(fā)展過程中的作用認(rèn)識(shí)清楚，定位精確。用羊肺、羊腎、豬肚、豬腎配合藥物治療“消渴”、“胃渴”、“腎消”，達(dá)到“同氣相求”之效。

劉銳［20］認(rèn)為，《千金要方》根據(jù)扁鵲論腑病水、其根在腑的理論，以腑立名分五腑水，明列證治，實(shí)為其特點(diǎn)。并且《千金要方》提出水腫病危象的5種重要體征為五不治:“第一唇黑傷肝，第二缺盆平傷心，第三臍出傷脾，第四背平傷肺，第五足下平滿傷腎”，列為醫(yī)者判斷水腫病預(yù)后的規(guī)律，代相沿用。

喬富渠［6］認(rèn)為，孫氏指出“病久必歸五臟”，列舉了五臟癇證的表現(xiàn)。趙璞珊指出，在兒科疾病上，孫思邈著重論述了“癇”、“痙”兩病，總的病因認(rèn)為都是由于“藏氣不平”。并可按證候?qū)B證分為五藏癇、六畜癇。

王怡、武長春［6］認(rèn)為，《千金方》以五臟主證分類，對(duì)賊風(fēng)侵犯五臟所表現(xiàn)出的癥狀進(jìn)行了描述。

3 小結(jié)

通過對(duì)建國以來《千金要方》五臟證候總體研究文獻(xiàn)的總結(jié)，可以看出《千金要方》的五臟證候體系基本上是完整的，《千金要方》的“臟腑辨證部分，內(nèi)容全面系統(tǒng)，體例編排得當(dāng)，敘述層次分明”，更重要的是五臟證候體系與現(xiàn)代比較有其明顯的特點(diǎn)。

現(xiàn)代對(duì)《千金要方》五臟證候總體的研究，其焦點(diǎn)主要集中在《千金要方》對(duì)臟腑辨證施治體系的發(fā)展以及與現(xiàn)代不同的證候理論上，研究取得了一些成果。但總的來說，建國以來對(duì)《千金要方》證候(包括五臟證候)的研究尚缺乏重視，文獻(xiàn)較少，在研究深度上仍有明顯不足，多數(shù)文獻(xiàn)只是不加分析地直接引述《千金要方》的原文，缺乏總結(jié)和提煉，缺乏與現(xiàn)代證候體系的直接而系統(tǒng)的比較，尤其是從《千金要方》作為中醫(yī)證候?qū)W說發(fā)展的一個(gè)歷史階段的角度進(jìn)行系統(tǒng)比較研究者鮮見。

從證候?qū)W說歷史發(fā)展的角度看，自晉唐至宋金之際，醫(yī)學(xué)界總的來說有重方藥輕理法的風(fēng)氣，醫(yī)家著述偏重于方藥的搜集整理，忽視病機(jī)理論的研究。但從晉唐時(shí)期開始對(duì)病的研究已逐漸轉(zhuǎn)為對(duì)證的研究，《千金要方》中“既有辨病論治，按病列方，也有在辨病基礎(chǔ)上辨證論治，按證列方”，代表了證候?qū)W說發(fā)展的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，所以全面、系統(tǒng)的研究《千金要方》證候體系，在證候?qū)W說發(fā)展史上的地位具有重要意義。

(感謝導(dǎo)師陳小野研究員對(duì)本文的指導(dǎo))

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